ERASMUS+ KA107
International Credit Mobility
Staff Mobility for Teaching a.a. 2021/22 – 2022/23

Modulo di candidatura

Nome del candidato/a

Cognome del candidato/a

Data di nascita del candidato/a

Codice Fiscale del candidato/a:

Recapiti del candidato/a:
E-mail:

Telefono:

Indirizzo di residenza (via, n. civico, CAP, città): 

Categoria di appartenenza del/della candidato/a:

o	Personale Docente in servizio presso l’Università degli Studi di Sassari, Dipartimento di________________________ 

Ruolo (selezionare un’opzione):
o	professore associato;
o	professore ordinario;
o	professore a contratto;
o	ricercatore;

Tipologia di contratto (selezionare un’opzione):
o	Tempo indeterminato;
o	Tempo determinato (inserire le date di validità del contratto):
o	Contratto di collaborazione (inserire le date di validità del contratto):

Sede di svolgimento della mobilità (selezionare una delle tre opzioni):

o	Ecole Nationale de Médecine Vétérinaire de l’Université de la Manouba (ENMV)
o	Ecole Nationale d’Architecture et d’Urbanisme de l’Université de Carthage (ENAU)
o	Université de Sfax

Periodo (previsto) di svolgimento della mobilità:
Data di inizio	Data di fine	

Durata della mobilità (selezionare una delle due opzioni): 

o	5 giorni + 2 di viaggio
o	14 giorni + 2 di viaggio

Indicare eventuali attività di cooperazione internazionale pregresse con l’università ospitante, finalizzate all’attivazione di scambi nell’ambito del programma Erasmus+ e/o all’istituzione di corsi di studio internazionali
(Inserire elenco)

Specificare in che modo il periodo di insegnamento sarà considerato parte integrante del programma di studio presso la struttura ospitante 

	

_l_ sottoscritt_ dichiara, sotto la propria personale responsabilità, che quanto dichiarato corrisponde al vero e di essere consapevole delle conseguenze penali alle quali incorre in caso di dichiarazioni mendaci.
_l_ sottoscritt_ dichiara inoltre di essere informat_ che i dati personali sensibili e giudiziari sono trattati dall’Università degli Studi di Sassari ai sensi della normativa vigente, nel rispetto della disciplina di cui al Regolamento UE 2016/679.

Allegati:
-	Mobility Agreement firmato dal candidato/a
Si prega di fornire i dati relativi alla propria candidatura anche attraverso la compilazione del modulo google, disponibile al seguente LINK.

Luogo e data:
Firma
___________________