DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER L’ASSEGNAZIONE DEL PREMIO DI STUDIO
“CAMILLO MASTROPAOLO” 
Anno 2023

      AL MAGNIFICO RETTORE
dell’Università degli Studi di Sassari

__ l__  sottoscritt __    ______________________________________________________________________________
	     Cognome       e         Nome	 Matricola 

M		F	

																

codice fiscale (obbligatorio) 	sesso 

nat __ a Comune _________________________________________ Provincia ______  il ____/____/_________
residente in via ____________________________________________________________C.A.P. ____________ 
Comune _____________________________________   Provincia _______  Telefono fisso ____/_____________ 
Telefono mobile ____________________________ e-mail ___________________________________________

recapito eletto ai fini del concorso (indicare solo se diverso dalla residenza): 
Via ______________________________________________________ C.A.P.____________ Comune_____________________________________________________ Provincia ______

CHIEDE di essere ammesso/a a partecipare al concorso per l’assegnazione dei 
“Premio di studio Camillo Mastropaolo”

  DICHIARA ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000

1.	di aver conseguito presso l’Università degli Studi di Sassari la laurea in ________________________________________________ in data ____/____/________ ;
2.	di aver discusso una tesi dal titolo _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
di cui si allega copia, con votazione finale _________________________________;
3.	di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito indicato nella domanda di ammissione.

Dichiara, infine, di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data ________________________ 		Firma ___________________________________________