Al Magnifico Rettore 

						                        Università degli Studi di Sassari
Area didattica e servizi agli studenti
Ufficio Alta Formazione 

Modulo Allegato A – dichiarazione sostitutiva di certificazione resa ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000) relativamente alla richiesta di ammissione al Master universitario di I livello denominato “Educazione ai media, alfabetizzazione digitale e orientamento alla complessità - MEDAL”, attivato dal Dipartimento di Scienze Umanistiche e Sociali dell’Università degli Studi di Sassari, per l’a.a 2023/2024 – dichiarazione sostitutiva di certificazione resa ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000). 
  
Il/La sottoscritto/a  ___________________________________________________________________
Nato/a a  		 Provincia (	) il	Codice Fiscale	Sesso M F Residente in			n.  	
Comune	Provincia (	) Cap 	
Telefono	Cellulare  	
Email  	______________________________________
CHIEDE
Di essere ammesso alla selezione per l’ammissione al Master universitario di I livello denominato “Educazione ai media, alfabetizzazione digitale e orientamento alla complessità - MEDAL”, attivato dal Dipartimento di Scienze Umanistiche e Sociali dell’Università degli Studi di Sassari, per l’anno accademico 2023/2024;
DICHIARA

Di non essere a conoscenza di procedimenti penali a suo carico e di non avere riportato condanne penali;
ovvero di essere sottoposto ai seguenti procedimenti penali _______________________________________ o di aver riportato le seguenti condanne penali (indicare anche quelle non definitive) ___________________________ 

Di essere residente in Sardegna da almeno 3 anni consecutivi a decorrere dalla data di scadenza per la presentazione della domanda di partecipazione al Master in via _______________________________________ 
presso il seguente comune _________________________________________ 

ovvero di essere residente presso __________________________________________________________________

DICHIARA

Inoltre di possedere uno dei seguenti requisiti di accesso:

SEZIONE 1 – POSSESSO DEI TITOLI DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE:

•	1.1 laurea triennale (L) conseguita presso l’Università degli Studi di __________________ _____________________ in data ____________________con votazione ___________________

•	1.2. laurea specialistica (LS) conseguita presso l’Università degli Studi di _____________ ____________________ in data  ________________ con votazione ___________________

•	1.3. laurea magistrale (LM) conseguita presso l’Università degli Studi di ______________________________ _ in data  __________/__________con votazione di  _______________________________________________

•	1.4. laurea Vecchio ordinamento (V.O) conseguita presso l’Università di ___________________________
In data ______________________con votazione _____________________

DICHIARA INOLTRE

Il possesso dei seguenti titoli indicati nell’art. 7 del bando:

TITOLI UNIVERSITARI, SCIENTIFICI, CORSI E ATTIVITA’ DI FORMAZIONE PERTINENTI  
(MAX. 30 punti)		
voto di laurea (con riferimento al titolo dichiarato per l’ammissione al Master, fino ad un max. di 5 punti 	Voto conseguito: …………su 110  	
tesi di laurea in discipline attinenti alla tematica del Master: fino ad un max. di 5 punti 	Titolo: ……………………………………………………………………………………………..

n.b. la tesi di laurea caricata al momento dell’iscrizione al concorso ed esclusivamente in un unico file in formato pdf, verrà valutata solo se prodotta integralmente. 
 	
Dottorato di ricerca: fino ad un max. di 5 punti.	Denominazione del Dottorato	Conseguito presso	A.A.	
	
……………………………………………………………….	
……………………		
Corsi di perfezionamento (minimo 1500 ore) ovvero Master Universitario di I o II livello (min. 1500 ore) attinenti alle tematiche del Master: fino a un max. di punti 5, come specificato:
- Master universitari di I livello e corsi di perfezionamento: punti 1 per anno
- Master universitari di II livello: punti 2 per anno.    	Denominazione del corso ovvero del Master	Conseguito presso	      	
	1. _________________________________________

___________________________________________
2.

__________________________________________
3.	_______________

________________

_______________		
Laurea ulteriore oltre al titolo dichiarato per l’ammissione e Corsi di formazione con esame finale/ senza esame finale (min. 150 ore) con attestato finale e attinente alle tematiche del Master, fino a un max. di 3 punti come specificato:
- ulteriore laurea 2 punti 
- corsi di formazione di media durata: (da 150 a 700 ore) 0,5 punti  
- corsi di formazione di durata semestrale/annuale: (da 701 a 1500 ore) 1 punto  

	Denominazione di ulteriore laurea e/o corsi 
………………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………

……………………………………………………………

…………………………………………………………….

………………………………………………………………	Conseguito presso
……………………..

……………………

…………………….

……………………..

……………………

……………………...		
Svolgimento di attività formative certificate, in qualità di formatore negli ultimi 5 anni su argomenti attinenti alla tematica del Master: fino ad un max. di 5 punti, come specificato:
- corsi a livello universitario: 2 punti  
 - altri corsi di formazione o seminari di almeno 20 ore : 1 punto
- altri corsi di formazione o seminari (dalle 2 ore alle 19 ore): 0,5 punti  	Denominazione di ulteriori attività 
………………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………

……………………………………………………………

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….	Svolto presso
……………………..

……………………

…………………….

……………………..

…………………….

…………………….		
Pubblicazioni scientifiche con ISBN o ISSN attinenti alla e tematiche del master per il quale si concorre, fino ad un max. di 2 punti:
- Articoli su rivista di fascia A: punti 2, - - - Articoli su rivista scientifica: punti 1 - - Articoli su altre riviste con ISSN o volumi con ISBN: punti 0,50
- Articoli su riviste (anche online) senza ISSN: 0,1 punti	Titolo	ISBN o ISSN	
	
1.

_______________________________________________
2.

_______________________________________________
3.

_______________________________________________
4.

__________________

__________________

__________________

	
	TOTALE PUNTI PER TITOLI UNIVERSITARI, SCIENTIFICI, CORSI E ATTIVITA’ DI FORMAZIONE PERTINENTI (MAX. 30 punti):		

NOTE
1)	Si specifica che non verranno considerati i titoli già utilizzati come requisiti d’accesso alla selezione.
2)	Ciascun titolo viene valutato una sola volta.
3)	Non saranno valutati titoli non posseduti alla data di scadenza del bando 02/11/2023.
4)	Qualora la somma dei titoli indicati nella voce “Titoli universitari, scientifici e corsi e attività di formazione pertinenti” sia superiore a 30, non potrà comunque essere attribuito al candidato un punteggio superiore a 30 punti.
Il sottoscritto allega in formato pdf i seguenti atti:
1)	Tesi in formato pdf comprensiva di frontespizio (da includere tramite il portale self studenti nella sezione – scheda valutazione titoli – n.b. tesi e pubblicazioni in unico file pdf). 
2)	n……pubblicazioni scientifiche con ISBN o ISSN attinenti alla e tematiche del master per il quale si concorre (da includere tramite il portale self studenti nella sezione – scheda valutazione titoli – n.b. tesi e pubblicazioni in unico file pdf) .
3)	Copia del documento di riconoscimento in corso di validità.

TOTALE PUNTI PER TITOLI UNIVERSITARI, SCIENTIFICI, CORSI E ATTIVITA’ DI FORMAZIONE pertinenti (MAX. 30 punti): ___

Data______________________                                                                                                                                                                   
      FIRMA Il/La Dichiarante _________________________

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, formazione e/o uso di atti falsi di cui all’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere disposta dall’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
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