Allegato “A”

Modello della domanda
   (In carta semplice)

Al Dirigente dell’Area Risorse Umane
Università degli Studi di Sassari
Piazza Università n. 21
07100 - SASSARI

_ l_ sottoscritt_ __________________________________ nat_ a ____________________________(prov. di ____)
il ____________________ e residente in _______________________________________________(prov. di ___) via ____________________________ n. _______ Cap. _____________ C.F. ______________________________
num.Telefono/Cellulare ________________________________e-mail ___________________________________

chiede di essere ammess_ a partecipare alla procedura comparativa pubblica, per titoli, bandita con Decreto del Dirigente dell’Area Risorse Umane rep. n. 2054, prot. n. 81739 del 15/07/2020.
A tal fine dichiara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia:

1)	 di essere in possesso della cittadinanza __________________________________________________;
2)	 di godere dei diritti civili e politici (se non cittadino italiano, anche nello stato di appartenenza o di provenienza);
3)	 di essere Iscritto all’Ordine Professionale, come previsto all’art. 2 lettera a) del bando, di seguito specificato: _________________________________________________________________________________________;
4)	 di essere in possesso di uno dei titoli e dei requisiti formativi e professionali di cui all’articolo 38 del D.Lgs. n. 81/2008, regolarmente iscritto nell’elenco dei medici competenti istituito presso il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, come previsto all’art. 2, lettera b) del bando, di seguito specificato: 
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5) di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti ovvero di avere riportato le seguenti condanne penali _________________ ovvero di essere a conoscenza dei seguenti procedimenti penali in corso ___________________________________________________________________;
6) di aver prestato servizio/di prestare servizio presso pubbliche amministrazioni ovvero di non avere prestato/non prestare servizio presso una pubblica amministrazione;
7) di non essere, ovvero di essere stato destituit_ o dispensat_ dall’impiego presso pubblica amministrazione per persistente, insufficiente rendimento, ovvero dichiarato decadut_ da un impiego statale per aver prodotto documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
8)  di possedere l’idoneità fisica all’impiego;
   9)  di non trovarsi in situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse ai sensi della normativa vigente;
  10) di non avere un grado di parentela o di affinità fino al quarto grado compreso con il Rettore, il Direttore Generale o con un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo ai sensi dell’art. 18, comma 1 della Legge 240/2010 e dell’art. 9 del Codice Etico di Ateneo;
  11)  di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i candidati di cittadinanza diversa da quella italiana);
  12)  il possesso dei seguenti titoli valutabili indicati all’articolo 3 del bando: ________________________________________________________________________________________;
  13)  di eleggere il proprio domicilio ai fini della procedura in: città________________________________________
    via ___________________ n° _____ c.a.p _________ tel.__________________, email ___________________.

_l_ sottoscritt_ si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo.
_l_ sottoscritt_ dichiara, sotto la sua personale responsabilità, che quanto su affermato corrisponde a verità e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalità stabilite nel bando.
	
_l_ sottoscritt_ allega alla presente domanda:

a)	documentazione attestante titoli di studio, professionali e valutabili richiesti nel presente avviso (allegato B);
b)	copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità;
c)	copia fotostatica del codice fiscale;
d)	  curriculum vitae, in conformità al vigente modello europeo, (allegato C).

_l_ sottoscritt_ dichiara inoltre di essere informat_ che, nel rispetto della disciplina di cui al Regolamento UE 2016/679, i dati personali sensibili e giudiziari sono trattati dall’Università degli Studi di Sassari ai sensi della normativa vigente.

Data ___________									
										   _l_ dichiarante
										________________
          (firma)

	

											Allegato “B”

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(art. 46 D.P.R. 445/00)

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 D.P.R. 445/00 )

_l_ sottoscritt_

Cognome__________________________________Nome________________________________________ C.F.______________________________________Nat_a_______________________________(prov_____) il_____________________ attuale residenza a___________________________ prov _______ indirizzo_______________________c.a.p_______Cell_____________________E-Mail _________________

consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/00 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

-	di essere in possesso dei seguenti requisiti di ammissione, previsti all’art. 2 lettere a), b) del bando:

a)	Iscrizione all’Ordine Professionale, di seguito specificata: __________________________________
_________________________________________________________________________________

b)	Possesso di uno dei titoli e dei requisiti formativi e professionali di cui all’articolo 38 del D.Lgs. n. 81/2008, regolarmente iscritto nell’elenco dei medici competenti istituito presso il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, come di seguito specificato:
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

-	di essere in possesso dei seguenti titoli valutabili, previsti all’art. 3 del bando:

a)	Analogo servizio prestato per l’università, di seguito indicato:

  Tipologia contrattuale: ______________________________________________________________
             Attività svolta: _____________________________________________________________________
             Datore di Lavoro: __________________________________________________________________
             Periodo: dal _____________________________al ________________________________________

	  Totale Periodi_______

b)	 Esperienza professionale come Medico Competente presso pubbliche amministrazioni, di seguito indicata:

	Tipologia contrattuale: ______________________________________________________________
             Attività svolta: _____________________________________________________________________
             Datore di Lavoro: __________________________________________________________________
             Periodo: dal _____________________________al ________________________________________

	  Totale Periodi_______

c)	Attività di docenza in medicina del lavoro universitaria, di seguito indicata:

  Tipologia attività docenza: ___________________________________________________________
             Svolta presso: _____________________________________________________________________
Periodo: dal _____________________________al ________________________________________

	  Totale n. attività docenza_______

_l_ sottoscritt_ dichiara di essere informat_ che, nel rispetto della disciplina di cui al Regolamento UE 2016/679, i dati personali sensibili e giudiziari sono trattati dall’Università degli Studi di Sassari ai sensi della normativa vigente.

Luogo e data
________________________
										_l_ dichiarante
										________________
                                                                                                                                        (firma)

Allegato “C”

Formato europeo per il curriculum vitae

Informazioni personali	

Nome		[Cognome, Nome, e, se pertinente, altri nomi ]	

Luogo e data di nascita		[ Giorno, mese, anno]	

Esperienza lavorativa	
	
 Incarichi ricoperti		 [Iniziare con le informazioni più recenti ed elencare separatamente ciascun impiego pertinente ricoperto.]	

Titoli di studio e professionali 	

• Titoli di studio		[Iniziare con le informazioni più recenti ed elencare separatamente ciascun corso pertinente frequentato con successo.]	
• Altri titoli di studio e professionali			

Capacità e competenze personali
Acquisite nel corso della vita e della carriera ma non necessariamente riconosciute da certificati e diplomi ufficiali.	

Madrelingua		[Indicare la madrelingua]	
Altre lingua	

		[ Indicare la lingua ]	
• Capacità di lettura		[ Indicare il livello: eccellente, buono, elementare. ]	
• Capacità di scrittura		[ Indicare il livello: eccellente, buono, elementare. ]	
• Capacità di espressione orale		[ Indicare il livello: eccellente, buono, elementare. ]	

Capacità e competenze tecniche
Con computer, attrezzature specifiche, macchinari, ecc.		[ Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]	

Altro 
(partecipazione a convegni e seminari, pubblicazioni, collaborazione a riviste, ecc., ed ogni altra informazione che si ritiene di dover pubblicare.		[ Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]	

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. n. 445/2000, applicabili in caso di falsità delle presenti dichiarazioni.

Data _________________					Firma ________________________