ERASMUS+ KA107
International Credit Mobility
Staff Mobility for Teaching and/or training a.a. 2022/23

Modulo di candidatura

Nome del candidato/a

Cognome del candidato/a

Data di nascita del candidato/a

Codice Fiscale del candidato/a:

Recapiti del candidato/a:
E-mail:

Telefono:

Indirizzo di residenza (via, n. civico, CAP, città): 

Categoria di appartenenza del/della candidato/a:

o	Personale Docente in servizio presso il dipartimento di_____________________________
o	Personale amministrativo in servizio presso l’Ufficio/il dipartimento_________________________

Ruolo (selezionare un’opzione):
o	professore associato;
o	professore ordinario;
o	professore a contratto;
o	ricercatore;
o	personale tecnico-amministrativo

Tipologia di contratto (selezionare un’opzione):
o	Tempo indeterminato;
o	Tempo determinato (inserire le date di validità del contratto):
o	Contratto di collaborazione (inserire le date di validità del contratto):

Tipologia di mobilità
o	Mobilità a fini di docenza
o	Mobilità a fini di formazione	

Periodo (previsto) di svolgimento della mobilità:
Data di inizio	Data di fine	

Durata della mobilità (selezionare una delle due opzioni): 

o	5 giorni 
o	12 giorni 
o	14 giorni

Sede di svolgimento della mobilità della mobilità

Mobilità per docenza (selezionare una delle seguenti opzioni)

o	Ecole Nationale de Médècine Vétèrinaire de Sidi Thabet (Tunisia)
o	Université de Sfax (Tunisia)
o	Ecole Nationale d’Architecture et Urbanisme de Tunis (Tunisia)
o	Université Libanaise (Libano)
o	Universidade Federal de Pelotas (Brasile)
o	Hue University of Medicine and Pharmacy (Vietnam)

Mobilità per formazione 

o	Hue University of Medicine and Pharmacy (Vietnam)

MOBILITÀ A FINI DI DOCENZA:

Indicare eventuali attività di collaborazione pregresse con l’università ospitante, finalizzate all’attivazione di scambi nell’ambito del programma Erasmus+ e/o all’istituzione di corsi di studio internazionali (solo per le mobilità a fini di docenza)
(Inserire elenco)

Specificare in che modo il periodo di insegnamento sarà considerato parte integrante del programma di studio presso la struttura ospitante (solo per le mobilità a fini di docenza)

	

MOBILITÀ A FINI DI FORMAZIONE

Descrivere le proprie mansioni lavorative, evidenziando la pertinenza con il programma di attività proposto 

_l_ sottoscritt_ dichiara, sotto la propria personale responsabilità, che quanto dichiarato corrisponde al vero e di essere consapevole delle conseguenze penali alle quali incorre in caso di dichiarazioni mendaci.
_l_ sottoscritt_ dichiara inoltre di essere informat_ che i dati personali sensibili e giudiziari sono trattati dall’Università degli Studi di Sassari ai sensi della normativa vigente, nel rispetto della disciplina di cui al Regolamento UE 2016/679.

Allegati:
-	Mobility Agreement firmato dal candidato/a e dal Responsabile/Direttore/Delegato Erasmus della struttura di appartenenza;
-	Cv scientifico-didattico (solo per le mobilità a fini di docenza)
-	Eventuali certificazioni linguistiche internazionali, conseguite da non più di 24 mesi, unitamente alla dichiarazione di conformità all’originale (solo per la mobilità a fini di formazione)
Si prega di fornire i dati relativi alla propria candidatura anche attraverso la compilazione del modulo google, disponibile al seguente LINK.

Luogo e data:
Firma
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