ERASMUS+
International Credit Mobility
Staff Mobility for Teaching and Training 
2019/20

Modulo di candidatura

Nome candidato:

Codice Fiscale:

Recapiti:
E-mail:

Telefono:

Indirizzo di residenza: 

Dipartimento di appartenenza al momento della presentazione della candidatura:

o	Personale Docente in servizio presso il Dipartimento di 

Ruolo (selezionare un’opzione):
o	professore associato;
o	professore ordinario;
o	professore a contratto;
o	ricercatore;

Periodo (previsto) di svolgimento della mobilità:

Denominazione dell’Università ospitante:

Area disciplinare (codice ISCED) http://ec.europa.eu/education/tools/isced-f_en.htm: 

Indicare se la mobilità viene effettuata nell’ambito del programma ERASMUS per la prima volta (in caso contrario elencare le precedenti mobilità svolte):
(Inserire elenco)

Indicare eventuali pregresse esperienze nell’ambito della cooperazione allo sviluppo
(specificare)

Indicare precedenti attività didattiche svolte all’estero, in particolare in Paesi in via di sviluppo

(specificare)

	

Specificare la pertinenza del piano delle attività didattiche proposte in relazione al modulo di insegnamento erogato presso la sede ospitante

	

_l_ sottoscritt_ dichiara, sotto la propria personale responsabilità, che quanto dichiarato corrisponde al vero e di essere consapevole delle conseguenze penali alle quali incorre in caso di dichiarazioni mendaci.

Firma
___________________

Luogo, data e sottoscrizione del candidato
Sassari,