Domanda per il conferimento dell'incarico di insegnamenti ufficiali o seminari del Dipartimento di Scienze Umanistiche e Sociali

Al Direttore del
Dipartimento di Scienze Umanistiche e Sociali
dell’Università degli Studi di Sassari
Via Roma 151 - 07100 Sassari

Oggetto: conferimento dell'incarico dell’insegnamento di _______________________________________________________________________________________
Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………….……………….……………
nato/a a ……………………………………. iL………………………………………………….….……… 
residente in ………………………………………….…… via …....................................………..…
cod. fiscale …………………………………..……….. recapito telefonico ………...……….…………

con riferimento al Bando di codesto Dipartimento Rep. 209/2021, prot. 2229 del 20/12/2021, chiede che gli/le venga conferito l'incarico dell'insegnamento in oggetto. 

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
-di possedere il seguente titolo di studio ………………………………………........................................................................................
………………………………………..……………………………………………………………………………………… conseguito presso……………………………………………………………………………. …………………..................................................................................... il ……….……………
di essere:
- professore/ssa di prima o seconda fascia, ricercatore/trice, assistente di ruolo ad esaurimento, professore/ssa incaricato/a;
- dipendente di altre Amministrazioni pubbliche o private 
- studioso/a o esperto/a non appartenente all’Università 
- assegnista di ricerca dell’Università di Sassari o altri Atenei 
- dottorando/a di ricerca, previo nullaosta del Direttore della Scuola di dottorato alla quale é iscritto/a, limitatamente alle attività didattiche integrative 
-[cancellare quanto non interessa];
- di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente alla struttura proponente, con il Rettore, con il Direttore Generale o componente del Consiglio di Amm.ne dell'Ateneo;
- l’insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse ai sensi della normativa vigente.

Il/La sottoscritto/a dichiara, sotto la sua personale responsabilità, che quanto su affermato corrisponde a verità e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalità stabilite nel bando.
Allegati:
□Curriculum didattico, scientifico e professionale, in formato europeo;
□elenco delle pubblicazioni scientifiche;
□elenco dei documenti e dei titoli che si ritengono utili ai fini della selezione;

Popolare i campi delle seguenti tabelle sulla base dei titoli posseduti (aggiungere liberamente tutte le righe necessarie nel caso di più titoli riferiti a un’unica tipologia):

1) Qualificazione accademica pertinente al SSD o a SSD ritenuto affine

Laurea quadriennale:	
Laurea triennale:	
Laurea magistrale:	
Master o diploma post lauream:	
Abilitazione all’insegnamento in una disciplina attinente al SSD oggetto del contratto:	

2) Qualificazione ex art. 5 comma 7 del Regolamento per il conferimento degli incarichi di insegnamento
Dottorato di ricerca:	
Abilitazione scientifica nazionale :	
Specializzazione medica :	

3) Pubblicazioni scientifiche attinenti al SSD o SSD ritenuto affine 

Monografie:	
Articolo:	
Note online:	
Assegno o contratto di ricerca presso università e istituti di ricerca:	

4) Precedenti esperienze didattiche a livello universitario attinenti al SSD o SSD ritenuto affine 

Incarico universitario:	

5) Posizioni ricoperte nella vita professionale, economica e amministrativa attinenti al SSD o SSD ritenuto affine 

Attività professionale attinente al SSD oggetto del contratto:	

6) Altre esperienze di attività di ricerca e ulteriori corsi di formazione attinenti il SSD o SSD ritenuto affine 

Il/La sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto l’Informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo n.196/2003.

Data  ..................................					 				FIRMA

___________________________________________
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(art. 46 D.P.R. 445/00)
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 D.P.R. 445/00 )

Il/La sottoscritto/a: 
cognome …………………………………………..…… nome ……………………………………………
nato/a  a ……………………………….…………………....prov.….………………..il………............
residente a ……………………………………………………………………….…………………………..
prov……………………………………………………………………………………………………………..
indirizzo …………….……………..………………………………………………c.a.p…...………………
codice fiscale ………………………………………………telefono:……………………..………………
e-mail  …………………………..……………………………………………………………………………

consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/00 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci

DICHIARA

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         Luogo e data
    _________________________

Il/La dichiarante
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