All’Università degli Studi di Sassari
Ufficio Gestione Progetti Centri e Consorzi
PEC: protocollo@pec.uniss.it 

Oggetto: manifestazione di interesse a partecipare alla procedura di affidamento diretto tramite trattativa diretta sul MEPA, ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. a), d.lgs. n. 50/2016, finalizzata al servizio di: restauro e manutenzione straordinaria su beni di valore culturale, storico, archeologico e artistico del MUNISS, Museo Scientifico dell’Università di Sassari

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________________ 
                                                                   (cognome)                                   (nome) 

nato a ______________________________________________ (______) il _________________________ 
(luogo)				 (prov.) 

residente a ______________________________________________________________ (_____) ________
(luogo)
 in Via ________________________________________________________________ n. _______ ______
(indirizzo) 
in qualità di _______________________________dell’impresa ________________________________ 
(ragione sociale)
 ______________________________________________________________________________________ 

con sede legale in _______________________________________________________________________ 

partita iva ____________________, cod. fiscale _______________________ e Tel ___________________ 

indirizzo e-mail ______________________ indirizzo PEC________________________________________
in qualità di (barrare l’ipotesi che interessa): 

☐Impresa singola, di cui all’art. 45 c. 2 lettera a) del D.Lgs n.50/2016 

☐Nel caso di Raggruppamento temporaneo di imprese art. 45 c. 2 lett. d) del D.Lgs. 50/2016 
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________ 
                                                            (cognome)                                (nome) 
nato a ______________________________________________ (______) il _____________________
                                              (luogo)                                                (prov.) 
residente a ______________________________________________________________ (_____)____ 
                                                                            (luogo)
 in Via ___________________________________________________________________ n. _______
                                                                       (indirizzo) 
in qualità di _______________________________dell’impresa ________________________ 
      (ragione sociale)
 __________________________________________________________________________________
 
con sede legale in _____________________________________________________________________ 

partita iva ____________________, cod. fiscale _______________________ e N° Tel _____________

 indirizzo e-mail ______________________ indirizzo PEC______________________________________ 
con ruolo di: Capogruppo (mandatario) di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio da costituirsi/già costituito o di un GEIE fra le imprese: Ditta _________________________ sede legale ____________________________________________ Piazza/Via ______________________________n. _____________C.A.P.________________________ C.F.___________________________________P.I. _________________________________________ Ditta _________________________ sede legale ____________________________________________ Piazza/Via _________________________________n. _____________C.A.P._____________________ C.F.___________________________________P.I. ________________________________________ E Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________ (cognome) (nome) nato a ______________________________________________ (______) il ____________________ (luogo) (prov.) residente a _______________________________________________________________ (_____) (luogo) in Via ______________________________________________________________________ n. ___ (indirizzo) in qualità di _________________________________dell’impresa ______________________________ (ragione sociale) ___________________________________________________________________________________ con sede legale in _______________________________________________________________ partita iva ____________________, cod. fiscale _______________________ e N° Tel Nel caso di consorzi art. 45 c. 2 lett. b, c, e del D.Lgs 50/2016 Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________ (cognome) (nome) nato a ______________________________________________ (______) il __________________ (luogo) (prov.) residente a______________________________________________________ (_____) (luogo) in Via ________________________________________________________________ n. __ (indirizzo) in qualità di __________________________________dell’impresa __________________ (ragione sociale) ______________________________________________________________________________ con sede legale in ____________________________________________________________________ partita iva ____________________, cod. fiscale _______________________ e N° Tel _____________ indirizzo e-mail _____________________ indirizzo PEC_______________________________________ in qualità di Consorzio appartenente alla seguente tipologia Art. 45 c. 2 lett. b) D.Lgs 50/2016 Art. 45 c. 2 lett. c) D.Lgs 50/2016 Art. 45 c. 2 lett. e) D.Lgs 50/2016 Il quale concorre per I seguenti consorziati: (Indicare denominazione, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato) Ditta _________________________ sede legale ___________________________________________ Piazza/Via _________________________________n. _____________C.A.P._____________________ C.F.___________________________________P.I___________________________________ _______ Ditta _________________________ sede legale _____________________________________________ Piazza/Via _________________________________n. _____________C.A.P.___________________ C.F.___________________________________P.I. __________________________________________ 

CHIEDE / CHIEDONO
di essere invitato/i alla procedura negoziata, ai sensi dell’art. 36 comma 2 lett. b) del D.Lgs 50/2016. 

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n° 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000; 

DICHIARA / DICHIARANO 
1)	Di essere in possesso di tutti i requisiti di partecipazione previsti dall’avviso di manifestazione di interesse di cui all’oggetto. 

Il sottoscritto allega alla presente copia fotostatica di proprio documento di riconoscimento in corso di validità1 . 

Luogo e data ____________________ 
Firma del Rappresentante l’impresa _____________________________

1 Non è necessario allegare il documento di identità in caso di sottoscrizione mediante firma digitale.