Allegato A 
(SCRIVERE IN STAMPATELLO) 

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AL “CONCORSO PREMI DI STUDIO FRANCESCO FARACE” Anno 2022

AL MAGNIFICO RETTORE
Università degli Studi di Sassari
P.zza Università, 21
07100 SASSARI

__ l__  sottoscritt __    ______________________________________________________________________,
(Cognome    e      Nome)

M		F	

																

codice fiscale (obbligatorio) 	sesso 

nat __  a Comune __________________________________________ Provincia ______  il ____/____/_________
residente in via ______________________________________________________________ C.A.P. ____________ 
Comune _____________________________________ Provincia ______  Telefono fisso ______/______________  
Telefono mobile ____________________________ e-mail _____________________________________________

recapito eletto ai fini del concorso (indicare solo se diverso dalla residenza): 
Via ______________________________________________________ C.A.P.____________ Comune_____________________________________________________ Provincia ______

CHIEDE di essere ammesso/a a partecipare al “Concorso premi di studio Francesco Farace” 
DICHIARA ai sensi dell’art.46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000

di essere iscritto alla classe ______  sezione _____ ,
dell’Istituto __________________________________________________________________________________
sito in via ____________________________________________________________________________________ Comune ______________________________________________________  Prov. ______ C.A.P. ______________ 
tel. ________________________________  email ___________________________________________________

	di essere l’unico autore dell’opera;	
		
	di essere coautore dell’opera insieme al seguente/i coautori (nel caso di opera di classe indicare solo quest’ultima):	

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito indicato nella domanda di ammissione;

•	di cedere all'Università degli Studi di Sassari i diritti d'uso illimitato ed esclusivo degli elaborati allegati, e delle loro eventuali elaborazioni, per la realizzazione di mostre, raccolte fotografiche, pubblicazioni, così come per ogni tipo di uso a carattere promozionale e istituzionale; 

•	di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ________________________ 		Firma _____________________________________________

In caso di minore: firma leggibile di un genitore o di chi ne fa le veci _____________________________________