Allegato A – Fac Simile domanda
								   		(in carta semplice)
Al Sig. Direttore
Dipartimento di Storia, Scienze dell’Uomo e della Formazione
Via Zanfarino n. 62
07100 - SASSARI -

Il/La sottoscritto/a (Cognome e Nome) ________________________________________________
nato/a  a _____________________________________________________________________
(prov. di ______________________) il __________________________________________
residente in_____________________________ (prov. di _________________)
 via _____________________________________________ n. _______ Cap. _______________ 
Codice Fiscale _________________________________________________________________
chiede di essere ammesso/a a partecipare alla 

Procedura comparativa pubblica, per titoli e colloquio, per l’assegnazione di n. 2 contratti di collaborazione alle  attività di didattica ed amministrazione 

A tal fine dichiara, nei modi ed ai sensi del D.P.R. 445/2000 sotto la propria personale responsabilità, quanto segue: 
Di essere in possesso dei seguenti requisiti di partecipazione di cui all’Art 2 del Bando 
Titolo di studio 
 ____________________________________________________________________________,
Pregresse esperienza lavorativa
 ____________________________________________________________________________,
Cittadinanza italiana o straniera
 ____________________________________________________________________________,
Godimento diritti politici
 ____________________________________________________________________________,
Idoneità fisica all’impiego
____________________________________________________________________________,
Dichiarazione relativa a parentela o affinità con Docenti del Dipartimento, Rettore, Direttore Generale, Componenti Consiglio Amministrazione Ateneo
____________________________________________________________________________,
Altre dichiarazioni
di trovarsi nella seguente condizione nei riguardi degli obblighi militari: 
____________________________________________________________________;
di aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni con le seguenti cause di risoluzione dei rapporti di impiego (specificare) 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
oppure di essere attualmente  in servizio presso la seguente amministrazione pubblica / privata: (specificare)  
___________________________________________________________________________
oppure di non essere mai stato in servizio presso pubbliche amministrazioni
(cancellare le dichiarazioni del punto che non interessano il dichiarante)
-	di non essere stato destituito né dichiarato decaduto da altro impiego statale per averlo conseguito mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
-	di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini membri dell’unione europea);

Dichiaro di possedere i seguenti titoli valutabili indicati all’articolo 3 del Bando  (specificare): 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
di eleggere il proprio domicilio ai fini della procedura comparativa in via 
__________________________________________________________________________ 
Città ____________________________ C.A.P. ____________________________________
 tel ____________________________________________________

	Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo.
Il/La sottoscritto/a dichiara, sotto la sua personale responsabilità, che quanto su affermato corrisponde a verità e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalità stabilite nel bando.
Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda:
1)______________________________________;
2)______________________________________;
3)______________________________________;
4)______________________________________;
5)______________________________________;
6)______________________________________;
7) ______________________________________;
8) ______________________________________;
9)______________________________________;
10)______________________________________;

Il/La sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto l’Informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo n.196/2003.
Data _____________________________
						                          	________________________
                                                                                                                                     (firma)
  
 (Nota 1) 	dichiarare le eventuali condanne penali riportate (anche se sia stato concesso indulto, amnistia, condono o perdono giudiziale) o i procedimenti penali eventualmente pendenti a carico.