Allegato 1
Programma ULISSE
MODULO DI CANDIDATURA 2018/19
DATI PERSONALI
COGNOME E NOME		
DATA E LUOGO DI NASCITA		
CITTADINANZA		(M/F)	
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO PERMANENTE	VIA		
	CAP		
	COMUNE		
TELEFONO 		CELLULARE		
E-MAIL		

Dipartimento		MATRICOLA		

INFORMAZIONI MOBILITà ULISSE
Tipo di mobilità (scegliere una delle opzioni disponibili):
o	Mobilità per studio
o	Mobilità per tirocinio	
o	Mobilità strutturata (indicare la denominazione dell’ente)
1	

2	

o	Mobilità individuale (indicare la denominazione dell’ente)

Mobilità individuale e/o strutturata:
Città: 
Paese: 
N° mesi mobilità _____ da (indicare il mese) _____________ a _____________	

CURRICULUM STUDIORUM
(indicare il corso presso il quale si è attualmente iscritti)
Denominazione Corso di studi

Classe di laurea	

Tipologia corso
(barrare la casella corrispondente)	
Triennale 	

Magistrale 	

Magistrale a ciclo unico	

Denominazione Scuola di Dottorato:	

	
Borsa (Sì/No)	
	
Tipo di borsa	

Denominazione  Scuola di specializzazione:	

Denominazione  Master:	

Anno d'iscrizione 
1	
2	
3	
4	
5	
6	
FC	

Anno di prima immatricolazione: 

Numero di crediti complessivi conseguiti:	

Numero esami sostenuti:	

Media ponderata:	

	
VOTO DI LAUREA TRIENNALE		VOTO DI LAUREA MAGISTRALE		

PREPARAZIONE LINGUISTICA
•	Dichiaro di essere in possesso di una certificazioni internazionale, tra quelle indicate all’allegato 5 del bando e allego apposita autocertificazione:
 SI	 NO
				
•	Dichiaro di essere  madrelingua della lingua del Paese di destinazione e allego apposita autocertificazione:
 SI	 NO

•	Dichiaro di aver già svolto il test di lingua presso il CLA da non più di 12 mesi alla data di consegna della candidatura:
 SI	 NO
Se sì, indicare: 
Data di svolgimento del test:_____________
Lingua ______________				 B1     B2     C1     C2
Lingua ______________				 B1     B2     C1     C2

MOBILITA’ PREGRESSE
Indicare se si è già svolta una mobilità nell’ambito del Programma Ulisse
 SI     NO
nell’A.A __________________ presso_____________________________________________________ durata in mesi _______________
nell’A.A __________________ presso_____________________________________________________ durata in mesi _______________	

LETTERA MOTIVAZIONALE (MAX 15 RIGHE)
(evidenziare le aspettative del candidato, gli obiettivi che intende raggiungere e l’area di maggior interesse per lo svolgimento del tirocinio in relazione al proprio percorso di studi) :

	

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Autorizzo al trattamento dei miei dati personali nel rispetto di limiti e delle finalità previste dal D.Lgs n. 196/2003

Luogo, Data		                 				FIRMA

Allegati:
a)	Curriculum vitae europeo (da sottoscrivere e datare);
b)	Documento tra i seguenti:
•	certificato degli esami sostenuti;
•	autocertificazione degli esami sostenuti e iscrizione all’Università;
•	stampa degli esami sostenuti estratta dal self-service studenti;
c)	Per le mobilità individuali (uno dei seguenti documenti):
•	Learning Agreement debitamente compilato;
•	Training Agreement debitamente compilato;
Solo per gli studenti iscritti al corso di Medicina e Chirurgia che hanno presentato candidatura per una mobilità tramite il SISM
•	Application form trasmessa al SISM

Documento di identità (indicare tipo, numero e data di scadenza)	
			
Codice fiscale (da verificarsi da parte dell’Ufficio Relazioni Internazionali)	

_l_ sottoscritt_ dichiara, sotto la propria personale responsabilità, che quanto dichiarato corrisponde a verità e di essere consapevole delle conseguenze penali alle quali incorre in caso di dichiarazioni mendaci.

Firma
___________________

Prima di consegnare il modulo di candidatura si prega di verificare di:
-	Aver effettuato la registrazione online tramite il link riportato nel bando;
-	Aver trasmesso la candidatura via mail al Delegato o al referente amministrativo Ulisse di dipartimento;
-	Essersi prenotati per lo svolgimento del test di lingua presso il CLA (solo nel caso in cui non si sia già svolto un test da non più di 12 mesi e non si disponga di certificazioni linguistiche internazionali di cui all’art. 7 del bando);
-	Aver sottoscritto il presente modulo di candidatura.

Si precisa che il mancato completamento delle procedure descritte sopra comporta l’automatica esclusione dei candidati.