Allegato “A”
	
Modello della domanda
   (in carta semplice)

Alla Direttrice 
Del Dipartimento di Storia scienze dell’uomo e della formazione
Via Maurizio Zanfarino n. 62
07100 - SASSARI -

Il/La sottoscritto/a ....................................... nato/a a ............................ (prov. di .......) 
il .................................. 
e residente in ...................……....(prov. di .......) via ................................................ n. ……. 
Cap. …………… Codice Fiscale ………………………..………………………………………

chiede di essere ammesso a partecipare alla procedura comparativa pubblica per titoli e colloquio per l’individuazione di n. 1 collaboratore cui conferire un incarico individuale con contratto di lavoro autonomo per i servizi alla didattica e per la organizzazione e gestione amministrativo-contabile  dedicati al Corso di  formazione per il conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità nel  Dipartimento di  Storia Scienze dell’Uomo e della Formazione.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità:
a) di essere in possesso della cittadinanza ___________________________;
b) di non aver mai riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso (1); (oppure specificare)
c) di essere in possesso del seguente titolo di studio previsto all’Art. 2 del bando di procedura comparativa ……………………………………………………………………………………...…… 
conseguito presso …..………………………..…………………… in data ………………….………. 
con la votazione di …………………………..……………;
d) di essere in possesso dell’esperienza professionale prevista all’Art. 2 del bando di procedura comparativa come di seguito specificato: (elencare tutte le esperienze lavorative di cui all’Art 2 e all’Art 3 del bando)(eventualmente aggiungere righe)
- maturata presso …..…………………..………………………….......................................................
…………………………………………………………………………………………………………
dal……………………………………… ……….… al …………………………….

-	maturata presso ……………..………………………….........................................................
…………………………………………………………………………………………………………
dal……………………………………… ……….… al …………………………….

-	maturata presso ……………..………………………….........................................................
…………………………………………………………………………………………………………
dal……………………………………… ……….… al …………………………….

e) di godere dei diritti civili e politici (se non cittadino italiano, anche nello stato di appartenenza o di provenienza);
f) di possedere idoneità fisica all’impiego;
g) di non trovarsi in situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse ai sensi della normativa vigente;
h) di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (o di essere in servizio) e le cause di risoluzione dei rapporti di impiego: 
……………………………….…………………………………………..;
……………………………….…………………………………………..;
……………………………….…………………………………………..;
……………………………….…………………………………………..;
……………………………….…………………………………………..;

i) di non essere stato destituito né dichiarato decaduto da altro impiego statale per averlo conseguito mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
l) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini non italiani);
m) di avere conoscenza dei principali strumenti informatici (elaborazione testi, foglio elettronico, banche dati, internet, posta elettronica, UGOV,  Teams)  (qualora previsto nell’Art. 3 del bando);
n) di eleggere il proprio domicilio ai fini della procedura comparativa in 
via …………………….……. n°……. città…………………………...  c.a.p …………..  
tel .………………………………………  mail………………………………………….

	Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo.
Il/La sottoscritto/a dichiara, sotto la sua personale responsabilità, che quanto su affermato corrisponde a verità e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalità stabilite nel bando.

Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda:
A)	documentazione attestante titoli di studio e le competenze richieste nel presente avviso;
B)	copia fotostatica del documento d’identità;
C)	copia fotostatica del codice fiscale;
D)	curriculum vitae, in conformità al vigente modello europeo.

______________________________________;
______________________________________;
______________________________________;
______________________________________;
______________________________________;

Il/La sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto l’Informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo n.196/2003.

Data ______________________

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   (firma)

(1) 	dichiarare le eventuali condanne penali riportate (anche se sia stato concesso indulto, amnistia, condono o perdono giudiziale) o i procedimenti penali eventualmente pendenti a carico.