ERASMUS+ KA107
International Credit Mobility
Staff Mobility for Teaching presso la HUMP
a.a. 2021/22 – 2022/23

Modulo di candidatura

Nome del candidato/a

Cognome del candidato/a

Data di nascita del candidato/a

Codice Fiscale del candidato/a:

Recapiti del candidato/a:
E-mail:

Telefono:

Indirizzo di residenza (via, n. civico, CAP, città): 

Categoria di appartenenza del/della candidato/a:

o	Personale Docente in servizio presso l’Università degli Studi di Sassari, Dipartimento di________________________ 
o	Personale in servizio presso l’Accademia dei Lincei

Ruolo (selezionare un’opzione):
o	professore associato;
o	professore ordinario;
o	professore a contratto;
o	ricercatore;

Tipologia di contratto (selezionare un’opzione):
o	Tempo indeterminato;
o	Tempo determinato (inserire le date di validità del contratto);
o	Contratto di collaborazione (inserire le date di validità del contratto)

Periodo (previsto) di svolgimento della mobilità:
Data di inizio	Data di fine	

Durata della mobilità (minimo 5 giorni) – includere anche i giorni di viaggio (max 2): 

Indicare se la mobilità viene effettuata nell’ambito del programma ERASMUS per la prima volta (in caso contrario elencare le precedenti mobilità svolte):
(Inserire elenco)

Indicare eventuali pregresse esperienze nell’ambito della cooperazione allo sviluppo
(specificare)

Indicare precedenti attività didattiche svolte all’estero, in particolare in Paesi in via di sviluppo

(specificare)

	

Specificare la pertinenza del piano delle attività didattiche proposte in relazione al modulo di insegnamento erogato presso la sede ospitante

	

Specificare se il periodo di insegnamento sarà considerato parte integrante del programma di studio della struttura ospitante 

	

_l_ sottoscritt_ dichiara, sotto la propria personale responsabilità, che quanto dichiarato corrisponde al vero e di essere consapevole delle conseguenze penali alle quali incorre in caso di dichiarazioni mendaci.
_l_ sottoscritt_ dichiara inoltre di essere informat_ che i dati personali sensibili e giudiziari sono trattati dall’Università degli Studi di Sassari ai sensi della normativa vigente, nel rispetto della disciplina di cui al Regolamento UE 2016/679.

Allegati:
-	Mobility Agreement firmato dal candidato/a
-	CV scientifico didattico

Si prega di fornire i dati relativi alla propria candidatura anche attraverso la compilazione del modulo google, disponibile al seguente LINK.

Firma
___________________

Luogo, data e sottoscrizione del candidato
Sassari,