All’Dipartimento di Agraria 
PEC: dip.agraria@pec.uniss.it 

Oggetto: manifestazione di interesse a partecipare alla procedura negoziata, ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b), d.lgs. n. 50/2016, finalizzata all’acquisizione di servizi di Analisi di almeno 9 miscele complesse di peptidi di origine animale mediante LC-MS/MS nell’ambito del Progetto “Caratterizzazione della frazione azotata di sottoprodotti dell’industria alimentare per la produzione di ingredienti funzionali” (Legge Regionale 7/2007 Bando Capitale Umano ad Alta Qualificazione 2015) - CUP J72F16000360007.

Il/la sottoscritto/a________________________________________________________________________ 

nato a _______________________________________________ (______) il _________________________ 

residente a ______________________________________________________________________ (_____) 

in Via ________________________________________________________________ n. _______________ 

in qualità di __________________________________dell’impresa ________________________________ 

_______________________________________________________________________________________ 

con sede legale in _________________________________________________ Tel ____________________

partita iva _________________________________ codice fiscale __________________________________  

indirizzo e-mail ____________________________ indirizzo PEC____________________________________

in qualità di (barrare l’ipotesi che interessa): 

☐ Impresa singola, di cui all’art. 45 c. 2 lettera a) del D.Lgs n.50/2016 

☐ Nel caso di Raggruppamento temporaneo di imprese art. 45 c. 2 lett. d) del D.Lgs. 50/2016 
con ruolo di: Capogruppo (mandatario) di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio da costituirsi/già costituito o di un GEIE fra le imprese: 
Ditta _________________________ sede legale ____________________________________________ Piazza/Via ______________________________n. _____________C.A.P.________________________ C.F.___________________________________P.I. _________________________________________ 
Ditta _________________________ sede legale ____________________________________________ Piazza/Via _________________________________n. _____________C.A.P._____________________ C.F.___________________________________P.I. ________________________________________ 

☐ Nel caso di consorzi art. 45 c. 2 lett. b, c, e del D.Lgs 50/2016 
in qualità di Consorzio appartenente alla seguente tipologia 
Art. 45 c. 2 lett. b) D.Lgs 50/2016 
Art. 45 c. 2 lett. c) D.Lgs 50/2016 
Art. 45 c. 2 lett. e) D.Lgs 50/2016 
Il quale concorre per I seguenti consorziati:  
Ditta _________________________ sede legale ___________________________________________ Piazza/Via _________________________________n. _____________C.A.P._____________________ C.F.___________________________________P.I___________________________________ _______ 
Ditta _________________________ sede legale _____________________________________________ Piazza/Via _________________________________n. _____________C.A.P.___________________ C.F.___________________________________P.I. __________________________________________ 

CHIEDE / CHIEDONO

di essere invitato/i alla procedura negoziata, ai sensi dell’art. 36 comma 2 lett. b) del D.Lgs 50/2016 di cui all’ oggetto. 

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n° 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000; 

DICHIARA / DICHIARANO 

1)	Di essere in possesso di tutti i requisiti di partecipazione previsti dall’avviso di manifestazione di interesse di cui all’oggetto. 

Il sottoscritto allega alla presente copia fotostatica di proprio documento di riconoscimento in corso di validità. 

Luogo e data ________________________ 

Firma del Rappresentante l’impresa 

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