Allegato “A”
	
Modello della domanda
   (In carta semplice)
Al Direttore del 
Dipartimento Scienze Umanistiche e Sociali Prof. Aldo Maria Morace

_l_ sottoscritt_ __________________________________ nat_ a _________________________________
il __________________ (prov. di ____) e residente in _____________________________(prov. di ___) via ______________________________ n. _______ Cap. _____________, C.F. _____________________

chiede di essere ammess_ a partecipare alla procedura comparativa pubblica, per titoli e colloquio, per l’assegnazione di n. 1 contratto di collaborazione esterna di lavoro autonomo nell’ambito Progetto di Progetto di ricerca “La programmazione dell’offerta sanitaria sulla base dell’analisi spaziale strutturata dei bisogni di salute della popolazione nel Nord Sardegna” - CUP J82F16000180007 - Responsabile Scientifico Prof. Andrea Fausto Piana - bandita con Decreto n. ______ Prot. n. ______ del ___________ del Direttore del Dipartimento di Scienze Umanistiche e Sociali.
A tal fine dichiara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è  punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia:
1)	di essere cittadin_ italiano_ (o di uno degli stati membri dell’Unione Europea); 
2)	di godere dei diritti civili e politici (se cittadin_ di stato membro dell’Unione Europea anche nello stato di appartenenza);
3)	di essere iscritt_ nelle liste elettorali del Comune di _________ovvero di non essere iscritt_ nelle liste elettorali, segnalando i motivi ___________;
4)	di essere in possesso del seguente titolo di studio, indicato all’art. 2 del bando:

(specificare la denominazione del titolo di studio) ____________________________________________
_________________________________________conseguito in data _____________ presso__________________________________ con votazione_____________.
5)	di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti ovvero di avere riportato le seguenti condanne penali _________________ ovvero di essere a conoscenza dei seguenti procedimenti penali in corso ______________________________;
6)	di aver prestato servizio/di prestare servizio presso pubbliche amministrazioni ovvero di non avere prestato/non prestare servizio presso una pubblica amministrazione;
7)	di non essere, ovvero di essere stato destituit_ o dispensat_ dall’impiego presso pubblica amministrazione per persistente, insufficiente rendimento, ovvero dichiarat_ decadut_ da un impiego statale per aver prodotto documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
8)	di possedere i titoli indicati nell’articolo 3 del bando, come meglio specificati nell’allegato B;
9)	di avere conoscenza della lingua inglese, prevista per il colloquio;
10)	di avere conoscenze di informatica e dei principali pacchetti operativi, previste per il colloquio; 
11)	di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i candidati di cittadinanza diversa da quella italiana);
12)	 non trovarsi in situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse ai sensi della normativa vigente;
13)	di possedere idoneità fisica all’impiego;
14)	di eleggere il proprio domicilio ai fini della procedura in __________________________________ via _____________________________ n° _____ c.a.p _________ tel. _________________________, email ______________________.

_l_ sottoscritt_ si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo.
_l_ sottoscritt_ dichiara, sotto la sua personale responsabilità, che quanto su affermato corrisponde a verità e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalità stabilite nel bando.

_l_ sottoscritt_ allega alla presente domanda:

a)	allegato B;
b)	copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità; 
c)	copia fotostatica del codice fiscale;
d)	curriculum vitae, come da allegato C; 
e)	dichiarazione per conflitto di interessi, come da allegato D.

Il/La sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto l’Informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi del GDPR (General Data Protection Regulation – Regolamento Europea 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche per quanto riguarda il trattamento dei dati personali) e del D.lgs. 196/2003 (Codice Privacy).

Data ___________									
										   _l_ dichiarante

										________________
          (firma)

Allegato “B”

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(art. 46 D.P.R. 445/00)

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 D.P.R. 445/00 )

Il/La sottoscritto/a: cognome ……………………….……… nome ……………………………………………
nato/a a ………………………….………………….... prov .….……………….. il ………..………………….
residente a ……………………….…... prov ………. Indirizzo …………….……..…….…… c.a.p ….……...
codice fiscale ………………………...…... telefono: ……………………… e-mail ……………………….…  
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/00 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci

DICHIARA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Luogo e data

__________________________

  Il/La dichiarante
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