ALLEGATO A       				                       
AL   	DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI STORIA,  
SCIENZE DELL’UOMO E DELLA FORMAZIONE 
 
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI SASSARI

Via Zanfarino, 62
CAP 07100 SASSARI	

Il/La sottoscritto/a 	
nato/a a 							(Prov.        )  	il  	
codice fiscale	
residente in 	(Prov.           ) C.A.P.	
via  	n. 	
recapito telefonico: 	e-mail:			 	

nell’autorizzare l’Università alla trasmissione telematica di eventuali comunicazioni connesse con la procedura selettiva al seguente indirizzo e-mail: ______________________________________	
	
CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica, per soli titoli, per l’affidamento di incarico di insegnamento per il seguente Laboratorio 
(il candidato deve segnare una X nell’apposita casella per indicare i laboratori per i quali intende presentare domanda. Il candidato può presentare domanda per un massimo di 2 laboratori anche di ordini diversi. In caso di domanda  multipla deve  inserire nell’apposita casella il  numero d’ordine prioritario  (1 = prima scelta, 2 = seconda scelta):

Codice Lab	SSD	LABORATORI SCUOLA PRIMARIA
Codice “SP”
	CFU	INDICARE max 2 LABORATORI CON UNA 
        X	ORDINE DI SCELTA
Max 2	
SP-04	M-PED/03	Didattica Speciale: codici comunicativi dell’educazione linguistica	1			

Codice Lab	SSD	LABORATORI SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO
Codice “SSPG”	CFU	INDICARE max 2 LABORATORI CON UNA 
        X	ORDINE DI SCELTA
Max 2	
SSPG-01	M-PED/03	Orientamento e progetto di vita	1			
SSPG-03	M-PED/04	Didattica per le disabilità sensoriali	1			
SSPG-05	M-PED/03	Didattica Speciale: codici del linguaggio logico e matematico	1			
SSPG-09	M-EDF/01-02	Metodi e didattiche della attività motorie e sportive	1			

Codice Lab	SSD	LABORATORI SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO

Codice “SSSG”	CFU	INDICARE max 2 LABORATORI CON UNA 
        X	ORDINE DI SCELTA
Max 2	
SSSG-04	M-PED/04	Didattica per le disabilità sensoriali	1			

Il/la sottoscritto/a dichiara sotto la sua personale responsabilità quanto segue:
a)	di essere/non essere (cancellare la voce che non interessa) in servizio presso__________________________________	
b)	Grado scolastico per cui è stata conseguita la/e specializzazione/i per il sostegno (segnare una x a fianco delle opzioni proposte)
•	Scuola Primaria
•	Scuola secondaria di primo grado
•	Scuola secondaria di secondo grado	
c)	Dichiara di possedere cinque anni di servizio sul sostegno così maturati (indicare SOLO i periodi di servizio sul posto di sostegno prestati in possesso del prescritto titolo):
Grado scolastico	
Scuola/Istituto	
Periodo di permanenza in servizio	

	
Inizio	
Fine	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

d)	di non aver rapporti di parentela o affinità, entro il 4° grado compreso, con un professore appartenente al Consiglio del Dipartimento che conferisce l’incarico o con un professore afferente al Dipartimento che effettua la selezione, ovvero con il Rettore, con il Direttore Generale o con un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo;	
e)	di non trovarsi in una situazione anche potenziale di conflitto di interessi, ai sensi dell’art. 53, comma 14, D. Lgs. 165/2001;	
f)	di aver preso visione del Codice di comportamento nazionale dei dipendenti pubblici e del Codice di Ateneo, tramite consultazione della documentazione (sostitutiva della consegna tramite e-mail) nei link del sito www.uniss.it, e si impegna a rispettarne gli obblighi di condotta previsti.	

Il sottoscritto s’impegna a dare immediata comunicazione di qualunque variazione a quanto sopra dichiarato.
Il sottoscritto è a conoscenza che:
•	la violazione degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento nazionale dei dipendenti pubblici e del Codice di Ateneo può comportare, fatte salve specifiche ulteriori previsioni di legge, la risoluzione o decadenza del rapporto;
•	ai sensi del d.lgs. n. 196/2003, i dati forniti con le presenti dichiarazioni sostitutive saranno trattati, in forma cartacea o informatica, ai soli fini della procedura;
•	ai sensi del d.lgs. n. 33/2013, l’Università degli Studi di Sassari effettuerà il trattamento di diffusione online del curriculum vitae del soggetto risultato vincitore della presente procedura. La diffusione del curriculum avverrà mediante pubblicazione nella sezione “Amministrazione trasparente” del sito internet istituzionale: trasparenza.unica.it. Il curriculum rimarrà pubblicato online per il periodo indicato nel d.lgs. n. 33/2013, sarà indicizzabile dai motori di ricerca, visibile, consultabile, scaricabile e riutilizzabile da chiunque, nei termini di legge.

Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda la documentazione richiesta dal Bando:

•	1 - Copia fotostatica del documento di identità.
•	2 - Copia fotostatica del codice fiscale .
•	3 - Curriculum Formativo, Didattico, Scientifico e Professionale conforme all’allegato B del bando;
•	4 - Curriculum Formativo, Didattico, Scientifico e Professionale senza dati sensibili per la pubblicazione;
•	5 - Eventuali altri titoli che si ritengono utili ai fini della selezione.
•	6 - Nulla osta preventivo di autorizzazione allo svolgimento della suddetta attività   rilasciato dal Dirigente scolastico della Scuola di appartenenza.
•	7 - Dichiarazione di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente alla struttura proponente, con il Rettore, con il Direttore Generale o componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo (art. 18, Legge 240/2010).(Allegato D)
•	8 - Informativa sul trattamento dei dati personali firmata (allegato E) di cui all’art. 11 del presente bando.

Data ____/_____/__________				Firma per esteso __________________________________