Al Direttore del Dipartimento di Storia, Scienze dell’Uomo e della Formazione 
dell’Università degli Studi di Sassari.

Il/la sottoscritto/a
COGNOME__________________________________________NOME______________________________________________
CODICE FISCALE _______________________________
NATO A ________________________________________________________PROV. _________IL_______________________
RESIDENTE A _________________________________________PROV. __________STATO___________________________
INDIRIZZO ________________________________________________________________ C.A.P.________________________
TELEFONO ____________________________________________ E-MAIL _________________________________________
IN SERVIZIO PRESSO_____________________________________________________________________________________
CON LA QUALIFICA DI___________________________________________________________________________________
chiede di partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un incarico di insegnamento presso il Dipartimento di Storia, Scienze dell’Uomo e della Formazione;

Corso di Studio	Insegnamento	SSD	CFU/ore lezione	

				

A tal fine dichiara, nei modi ed ai sensi del D.P.R. 445/2000 sotto la propria personale responsabilità, quanto segue: 
A) di essere cittadino italiano 
(o del seguente stato membro della comunità Europea) _________________________________________________________
B) di non aver mai riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso;
(o specificare) _________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
C) di essere in possesso del seguente titolo di studio di cui all’Art 2 Lettera A Requisiti di Partecipazione del Bando, conseguito presso l’Università ___________________________________________________________________________________,
in data _________________________________, con la votazione di _____________________;
D) di godere dei diritti civili e politici (se cittadino di stato membro dell’Unione Europea anche nello stato di appartenenza);
E) di possedere idoneità fisica all’impiego;
F) di trovarsi nella seguente condizione nei riguardi degli obblighi militari: 
____________________________________________________________________________________________________;
G) di aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni con le seguenti cause di risoluzione dei rapporti di impiego (specificare) 
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
oppure di essere attualmente in servizio presso la seguente amministrazione pubblica / privata: (specificare)
_____________________________________________________________________________________________________
oppure di non essere mai stato in servizio presso pubbliche amministrazioni
(cancellare le dichiarazioni del punto G che non interessano il dichiarante)
H) di non essere stato destituito né dichiarato decaduto da altro impiego statale per averlo conseguito mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
I) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini membri dell’unione europea);
L) di possedere i seguenti titoli indicati all’articolo 3 del Bando (specificare): 
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
M) di eleggere il proprio domicilio ai fini della procedura comparativa 
PRESSO _____________________________________________________________________________________________
INDIRIZZO ____________________________________________________________ C.A.P._________________________
COMUNE ________________________________________________ PROV. _______ STATO _______________________
TELEFONO: ___________________________ E-MAIL: ______________________________________________________,
riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione del recapito stesso.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al Dipartimento di Storia, Scienze dell’Uomo e della Formazione ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo.

Il/la sottoscritto/a allega alla presente:

A)	Copia fotostatica del documento d’identità;
B)	Curriculum didattico, scientifico e professionale;
C)	Curriculum vitae modello europeo senza dati sensibili;
D)	Elenco delle pubblicazioni scientifiche;
E)	Elenco dei documenti e dei titoli ai fini della selezione;
F)	Elenco completo della documentazione allegata;
G)	Il nulla osta dell'ente di appartenenza o copia della richiesta dello stesso (eventuale);
H)	Dichiarazione di assenza di conflitto nel ricoprire l’incarico;
I)	Informativa sul trattamento dei dati personali firmata.

Altro) ________________________________________________________________________________________________

Luogo e data ______________________ 	

Il dichiarante______________________