Modello della domanda
(in carta semplice)

Al Direttore del Dipartimento di Storia, Scienze dell’Uomo e della Formazione 
dell’Università degli Studi di Sassari.

Il/la sottoscritto/a
COGNOME__________________________________________NOME______________________________________________
CODICE FISCALE _______________________________
NATO A ________________________________________________________PROV. _________IL_______________________
RESIDENTE A _________________________________________PROV. __________STATO___________________________
INDIRIZZO ________________________________________________________________ C.A.P.________________________
IN SERVIZIO PRESSO_____________________________________________________________________________________
CON LA QUALIFICA DI___________________________________________________________________________________
chiede di partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un incarico di insegnamento presso il Dipartimento di Storia, Scienze dell’Uomo e della Formazione;

Corso di studi:
Percorso di formazione per il conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità, ai sensi degli articoli 5 e 13 del Decreto 10 Settembre 2010 n. 249 - A.A. 2019/2020.

Insegnamento:
________________________________________________________________________________________________________

Settore scientifico-disciplinare:
________________________________________________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di eleggere quale recapito il seguente indirizzo: PRESSO
________________________________________________________________________________________________________
INDIRIZZO _______________________________________________________________ C.A.P._________________________
COMUNE________________________________________________ PROV. ___________ STATO_______________________
TELEFONO: _____________________________________E-MAIL: _______________________________________________,
riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione del recapito stesso. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al Dipartimento di Storia, Scienze dell’Uomo e della Formazione ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo.
Il/la sottoscritto/a allega alla presente:
1.	copia fotostatica del documento di identità e del codice fiscale;
2.	curriculum in duplice copia della propria attività scientifica, didattica e professionale;
3.	elenco delle pubblicazioni scientifiche;
4.	elenco dei documenti e dei titoli che si ritengono utili ai fini della selezione;
5.	nulla-osta dell’ente di appartenenza o, in mancanza, dalla copia della richiesta dello stesso.

Luogo e data ______________________ 		Il dichiarante______________________