Allegato “A”
	
Modello della domanda
   (In carta semplice)
Alla Direttrice del 
Dipartimento Scienze Umanistiche e Sociali Prof.ssa Lucia Cardone

_l_ sottoscritt_ __________________________________ nat_ a _________________________________
il __________________ (prov. di ____) e residente in _____________________________(prov. di ___) via ______________________________ n. _______ Cap. _____________, C.F. _____________________

chiede di essere ammess_ a partecipare alla Procedura comparativa pubblica per titoli e colloquio per l’assegnazione di n. 2 contratti di collaborazione esterna di lavoro autonomo nell’ambito della Convenzione siglata con il Comune di Tempio Pausania per il PROGETTO SERVIZIO RIPARATIVO DI COUNSELING PSICOLOGICO - a favore dei comuni appartenenti al Distretto socio-sanitario di Tempio Pausania: Aggius, Aglientu, Badesi, Bortigiadas, Calangianus, Luras, Luogosanto, Trinità D'Agultu e Tempio Pausania per il triennio 2024-2026 – CUP: J83C24001510004 - Responsabile scientifica Prof.ssa Patrizia Patrizi

Profilo n.______ 

bandita con Decreto n. ______ Prot. n. ______ del ___________ della Direttrice del Dipartimento di Scienze Umanistiche e Sociali
A tal fine dichiara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia:
1)	di essere cittadin_ italiano_ (o di uno degli stati membri dell’Unione Europea); 
2)	di godere dei diritti civili e politici (se cittadin_ di stato membro dell’Unione Europea anche nello stato di appartenenza);
3)	di essere iscritt_ nelle liste elettorali del Comune di _________ovvero di non essere iscritt_ nelle liste elettorali, segnalando i motivi ___________;
4)	di essere in possesso del seguente titolo di studio – previsto per il profilo prescelto - indicato all’art. 2 del bando:

(specificare la denominazione del titolo di studio) ____________________________________________
_________________________________________conseguito in data _____________ presso____________________________________________ voto di laurea________ 

5)	di essere in possesso degli ulteriori requisiti di accesso (da indicare separatamente nella presente domanda) - previsti per il profilo prescelto - indicati all’art.2 del bando come meglio specificato nell’allegato B;
6)	 di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti ovvero di avere riportato le seguenti condanne penali:
 _________________ ovvero di essere a conoscenza dei seguenti procedimenti penali in corso ______________________________;
7)	di aver prestato servizio/di prestare servizio presso pubbliche amministrazioni ovvero di non avere prestato/non prestare servizio presso una pubblica amministrazione;
8)	di non essere, ovvero di essere stato destituit_ o dispensat_ dall’impiego presso pubblica amministrazione per persistente, insufficiente rendimento, ovvero dichiarat_ decadut da un impiego statale per aver prodotto documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
9)	di possedere i titoli indicati nell’articolo 3 del bando, come meglio specificati nell’allegato B;
10)	di avere conoscenza della lingua inglese;
11)	di avere conoscenza dei principali strumenti informatici; 
12)	di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i candidati di cittadinanza diversa da quella italiana);
13)	non trovarsi in situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse ai sensi della normativa vigente;
14)	di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un docente appartenente al dipartimento o alla struttura che stipula il contratto, ovvero con il Rettore, il Direttore generale, o un componente del Consiglio di amministrazione dell’Ateneo ai sensi dell’art. 18, comma 1 della Legge 240/2021 e dell’art. 28, comma 3 del Codice etico e di comportamento di Ateneo;
15)	di possedere idoneità fisica all’impiego;

di eleggere il proprio domicilio ai fini della procedura in __________________________________ via _____________________________ n° _____ c.a.p _________ tel. _________________________, email ______________________ 

_l_ sottoscritt_ si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo.
_l_ sottoscritt_ dichiara, sotto la sua personale responsabilità, che quanto su affermato corrisponde a verità e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalità stabilite nel bando.

_l_ sottoscritt_ allega alla presente domanda:
____________________________
____________________________
______________________________

Il/La sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto l’Informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi del GDPR (General Data Protection Regulation – Regolamento Europea 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche per quanto riguarda il trattamento dei dati personali) e del D.lgs. 196/2003 (Codice Privacy).

Data ___________									
										   _l_ dichiarante

										________________
          (firma)