Allegato “B”

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del DPR 445 del 28/12/2000)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 del DPR 445 del 28/12/20009

_l_ sottoscritt_ ______________________________________________________ __________
nat_ a _____________________________ Provincia di _____________(____) il ____________
residente a __________________________________ Provincia di _________________ (____)
in via/piazza __________________________________________________ n.___________
codice fiscale ______________________________________________________________           
telefono ___________________________________________________________________
e-mail ____________________________________________________________________

Consapevole delle responsabilità penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi
di falsità in atti e dichiarazioni mendaci

DICHIARA
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Data:
Firma
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Esente da autentica di firma ed esente da imposta di bollo