Allegato A								
Al Direttore del Dipartimento
di Scienze CC.FF.MM.NN. 

IL/LA SOTTOSCRITTO/A NOME……………………… COGNOME…………………….
C.F. ……………………………………………………………………………………………
NATO A………………………………………………………... IL (………/………/………)
RESIDENTE A……………………………………………………….PROVINCIA (………) 
IN VIA…………………………………………………………………………………………
E-MAIL ………………………………………………………………………………………..
CELLULARE/TELEFONO……………………………………………………………………
N° MATRICOLA ……………………………………………………………………………...
C/C n./Carta prepagata n.  …………………IBAN ……………………………………………
Intestato a (deve essere intestato allo studente) ………………………………………………..

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e
delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
a) di essere regolarmente iscritto al primo anno del Corso di laurea magistrale in Scienze Chimiche;
b) di aver provveduto al pagamento della prima rata delle tasse per l’A.A. 2025-2026;

Si allega alla domanda:
a) Copia di un documento di riconoscimento in corso di validità;
b) Lettera motivazionale;
c) Copia libretto estratto da Self studenti con elenco esami sostenuti, relativa votazione e media ponderata;
Autorizzo il trattamento dei dati personali contenuti in base all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e all’art. 13 GDPR 679/16.
Firma
....................................
Data ............................