PROCEDURA APERTA TELEMATICA, AI SENSI DELL’ART. 71 DEL D. LGS. 36/2023 E SS.MM., PER L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI STRUMENTAZIONE SCIENTIFICA E DEI SERVIZI ACCESSORI NECESSARI PER IL LABORATORIO DI MODELLISTICA FISICA E VIRTUALE DEL DIPARTIMENTO DI ARCHITETTURA, DESIGN E URBANISTICA DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SASSARI, PREVISTO DALL’ART. 13, C. 19, DELLA L.R. 1/2023, DI CUI ALLA CONVENZIONE N. 12, PROT. N. 7297 DEL 09.06.2023 (FINANZIATO DALLA REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA).

CUP J14D23001300002

CUI 001963509042025+2+0013

ALLEGATO A

Allegato A - Domanda di partecipazione (nel caso di partecipazione a lotti diversi in più forme occorre presentare tante domande quante sono le diverse forme di partecipazione)

(da presentare in bollo nel rispetto di quanto stabilito dal Decreto del Presidente della Repubblica n. 642/72)
Le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell’atto di notorietà sono rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa approvato con decreto del Presidente della Repubblica 28.12.2000, n. 445

Denominazione Operatore economico		
Tipologia societaria		
Partita IVA/Codice fiscale		
Forma di partecipazione alla procedura		
Lotto/i a cui si partecipa		

Il/La sottoscritto/a 
nella sua qualifica di: 
□ 	Legale Rappresentante 
□ 	Institore 
□ 	Procuratore speciale o generale con mandato di rappresentanza con firma disgiunta (allegare la procura, tranne nel caso in cui l’attribuzione dell’incarico risulti dalla visura camerale)
□ 	Procuratore speciale o generale con mandato di rappresentanza con firma congiunta della ditta che rappresenta (allegare la procura, tranne nel caso in cui l’attribuzione dell’incarico risulti dalla visura camerale)

Chiede di partecipare in qualità di:
•	operatore singolo
•	raggruppamento temporaneo (indicare se costituito o costituendo) formato da: …………………… (indicare i ruoli ricoperti) …………………………. 
•	Consorzio stabile 
•	Consorzio tra società cooperative 
•	Consorzio tra imprese artigiane 
•	Consorzio ordinario (indicare se costituito o costituendo) 
•	Rete dotata di organo comune 
•	Rete sprovvista di organo comune o con organo comune privo di rappresentanza
•	GEIE 
•	altro (indicare altre, eventuali forme di partecipazione previste dalla normativa speciale di settore)
consapevole ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 e 47, 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, delle responsabilità penali cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci nonché, delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al D.lgs. n. 36/2023 e alla normativa vigente in materia.
Chiede di partecipare alla procedura in oggetto per (indicare n. di lotto e CIG del lotto/i a cui si vuole partecipare)
☐ il Lotto 1 CIG B92366C157
☐ il Lotto 2 CIG B92366D22A
☐ il Lotto 3 CIG B92366E2FD
☐ il Lotto 4 CIG B92366F3D0

 (Compilare soltanto i campi di interesse)

1.	Dichiarazioni in caso di partecipazione in forma associata o in più forme diverse
(Per tutti i consorzi, i raggruppamenti temporanei e i GEIE, già costituiti e costituendi)
In caso di raggruppamenti di cui all’articolo 65, comma 2, lettera e) del Codice e consorzi ordinari
▪ 	DICHIARA che le seguenti parti/percentuali del servizio/fornitura saranno eseguite dagli operatori economici di seguito indicati:
servizio/fornitura	Parte /percentuale	Operatore esecutore	

			

In caso di consorzi di cui all’articolo 65, comma 2, lettere b), c) e d) del Codice
▪ 	DICHIARA che il consorzio concorre con le seguenti consorziate esecutrici. (Tale indicazione deve essere resa anche nel caso in cui il consorzio indichi come consorziata esecutrice un altro consorzio. In tal caso, detto consorzio dovrà a sua volta indicare le consorziate esecutrici, specificando, nella tabella, che si tratta di consorziate appartenenti al consorzio esecutore):
Denominazione/Ragione Sociale	C.F. 	Sede	

			

			

▪ (in alternativa solo per i consorzi stabili) DICHIARA che il consorzio stabile concorre in proprio;

(Solo per i Consorzi Stabili) 

▪ 	DICHIARA che il consorzio, al fine di soddisfare i requisiti di partecipazione prescritti dal Bando di gara ricorre ai requisiti delle consorziate non esecutrici così come di seguito indicato (compilare solo se di interesse):

Denominazione/Ragione Sociale	C.F.	Requisito e relativa misura	

			

			

(Per i raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di cui all’articolo 65, comma 2, lettera f) del Codice o GEIE non ancora costituiti)
Dichiarazioni da rendere da parte di ciascun componente del RTI/consorzio ordinario: 
▪ 	DICHIARA che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ……………………………………………. (indicare l’operatore che sarà nominato capogruppo);
▪ 	SI IMPEGNA, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell’articolo 68 del Codice conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;
•	DICHIARA di non partecipare alla medesima gara contemporaneamente in forme diverse (singola/associata, in più forme associate, in forma singola e quale consorziato esecutore di un consorzio) e come impresa ausiliaria di altro concorrente che è ricorso all’avvalimento per migliorare la propria offerta;
(o, in alternativa) 
▪ 	DICHIARA di partecipare in più di una forma, ………………… <indicare quali> e inserisce nel FVOE idonea documentazione atta a dimostrare che la circostanza non ha influito sulla gara, né è idonea a incidere sulla capacità di rispettare gli obblighi contrattuali;
•	DICHIARA di avere prestato risorse, in qualità di impresa ausiliaria al concorrente …. <indicare il nominativo>, che se ne è avvalso ai fini del miglioramento dell’offerta, e inserisce nel FVOE idonea documentazione atta a dimostrare che non sussistono collegamenti tali da ricondurre entrambe le imprese allo stesso centro decisionale; 

(Per le aggregazioni di retisti: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica)
▪ 	DICHIARA:
-	 di concorrere per le seguenti imprese:
	…………………………………………………………………………

▪ 	DICHIARA che le seguenti parti/percentuali del servizio/fornitura saranno eseguite dagli operatori economici di seguito indicati:
servizio/fornitura	Parte /percentuale	Operatore esecutore	

			

(Per le aggregazioni di retisti: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza privo di soggettività giuridica)
▪ DICHIARA che le seguenti parti/percentuali del servizio/fornitura saranno eseguite dagli operatori economici di seguito indicati:

servizio/fornitura	Parte /percentuale	Operatore esecutore	

			

-	(dichiarazione da rendere solo dall’organo comune): che l’aggregazione di imprese di rete è iscritta al Registro delle Imprese di … al n. ... partita I.V.A. n. ... oppure è iscritta al Registro delle commissioni provinciali per l’artigianato di … al n. …

(Per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti, partecipa nelle forme del raggruppamento temporaneo di imprese costituito o costituendo)

(in caso di Rete costituenda, dichiarazione da rendere da parte di ciascun operatore che compone la rete): 
▪ 	DICHIARA 
-	che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a …
-	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei.

2.	Dichiarazioni in caso di avvalimento (da ripetere per ciascuna impresa ausiliaria)  
▪ 	DICHIARA di avvalersi dell’impresa … al fine di dimostrare il possesso dei requisiti indicati nella sezione del DGUE relativa all’avvalimento e allega il contratto di avvalimento;
▪ 	DICHIARA di avvalersi dell’impresa … al fine di migliorare l’offerta [N.B.: i requisiti oggetto di avvalimento dovranno essere indicati esclusivamente nel contratto di avvalimento] e allega alla presente il contratto di avvalimento [o in alternativa] allega il contratto di avvalimento all’offerta tecnica.

3.	Dichiarazioni in caso di richiesta di subappalto integrative di quelle rese nel DGUE

•	SI IMPEGNA in caso di ricorso al subappalto, a subappaltare alle piccole e medie imprese una quota non inferiore al 20% delle prestazioni che intende subappaltare;
Oppure 
•	 DICHIARA, in caso di ricorso al subappalto, di subappaltare alle piccole e medie imprese una quota non inferiore al …% (indicare una percentuale inferiore al 20%) delle prestazioni che intende subappaltare per le seguenti motivazioni … (motivare con riferimento all’oggetto, alle caratteristiche delle prestazioni o al mercato di riferimento).

4.	Dichiarazioni in caso di adozione di misure di self-cleaning

▪ 	INSERISCE nel FVOE la relazione che illustra le misure di self cleaning adottate in relazione alle cause di esclusione che si sono verificate prima della presentazione della presente domanda e indica nel DGUE, il riferimento al documento caricato nel FVOE;
in alternativa,

▪  	DICHIARA che è stato impossibilitato ad adottare misure di self cleaning per i seguenti motivi … [indicare le motivazioni] e si impegna ad adottare misure idonee e a comunicare le stesse tempestivamente e comunque prima dell’aggiudicazione.

5.	Dichiarazioni in caso di sottoposizione a concordato preventivo con continuità aziendale 

▪	DICHIARA che il provvedimento di ammissione al concordato è stato emesso il ... da …
▪ 	DICHIARA che il provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare è stato emesso il ... da …

(solo in caso di raggruppamento)  
▪     DICHIARA che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale, ai sensi dell’articolo 95, commi 4 e 5, del decreto legislativo n. 14/2019.

▪ 	ALLEGA la relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all'articolo 2, comma 1, lettera o) del decreto legislativo succitato che attesta la conformità al piano e la ragionevole capacità di adempimento del contratto.

6.	Dichiarazioni in caso di sottoposizione a sequestro/confisca 

(In caso di sottoposizione a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 240-bis del codice penale o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, e affidamento a custode o amministratore giudiziario o finanziario. La dichiarazione è resa per gli effetti dell’articolo 96, comma 13, del Codice)
▪ 	DICHIARA che è stato emesso il provvedimento … (indicare il tipo di provvedimento … Sottoposizione a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 240-bis del codice penale o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, e affidamento a custode o amministratore giudiziario o finanziario) in data … da parte di …

7.	[Eventuale, in caso di servizi o forniture rientranti in una delle attività a maggior rischio di infiltrazione mafiosa di cui al comma 53, dell’art. 1, della legge 6 novembre 2012, n. 190: Dichiarazioni in caso di servizi/forniture di cui ai settori sensibili ex art 1, comma 53, della l. 190/2012]

□	DICHIARA di essere iscritto nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. White List) della Prefettura di …

□	DICHIARA di aver presentato la domanda di iscrizione o di rinnovo nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. White List) della Prefettura di …

□	DICHIARA di non essere iscritto nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. White List) in quanto l’esecuzione del servizio/fornitura di cui ai settori sensibili è demandata ad altro soggetto in possesso del requisito [indicare il soggetto].

8.	Ulteriori dichiarazioni
DICHIARA, altresì:
▪ di non avere prestato risorse, in qualità di impresa ausiliaria, ad altro concorrente che è ricorso all’avvalimento per migliorare la propria offerta;
(o, in alternativa) 
▪ di avere prestato risorse, in qualità di impresa ausiliaria al concorrente … <indicare il nominativo>, che se ne è avvalso ai fini del miglioramento dell’offerta, e inserisce nel FVOE idonea documentazione atta a dimostrare che non sussistono collegamenti tali da ricondurre entrambe le imprese allo stesso centro decisionale;
▪ 	di ritenere remunerativa l’offerta economica presentata, avendo tenuto conto, per la relativa formulazione: 
a)	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza derivanti dal CCNL applicato al personale impiegato nell’esecuzione del contratto;
b)	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, [eventuale, se presenti prezzi di riferimento pubblicati dall’ANAC: ivi compresi i prezzi di riferimento pubblicati dall’ANAC], che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi/fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta. 
▪ 	di accettare il patto d’integrità/protocollo di legalità di cui ……… [indicare il riferimento normativo o amministrativo, per esempio legge regionale n. ... del ..., delibera n. … del …] accessibile al seguente link …..
▪ 	di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante reperibile nel sito ………………. e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto. 
SI IMPEGNA:
-	a non attuare nella presente gara intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile;
-	(Eventuale, nel caso in cui sia previsto in gara l’accordo di collaborazione) ad accettare, nel caso di aggiudicazione, l’accordo di collaborazione di cui all’allegato … al Disciplinare;
▪ 	DICHIARA di aver preso visione della documentazione relativa a … (se presente): 
-	dettagliate informazioni sui rischi specifici esistenti nell’ambiente in cui sono destinati ad operare gli operatori dell’appaltatore e sulle misure di prevenzione e di emergenza adottate in relazione alla propria attività (pubblicato sul sito … selezionando la voce “…”); 
-	(se presente negli atti di gara) documento ricognitivo redatto dalla stazione appaltante relativamente alle ipotesi dei rischi interferenti con relative misure da adottare per eliminare o ridurre i rischi stessi e la stima degli eventuali costi della sicurezza relativi ai rischi interferenti (parte integrante del DUVRI); 
 (Solo se previsto il sopralluogo obbligatorio) 
▪ 	DICHIARA di aver preso visione dei luoghi come da certificato rilasciato da ……………. in data …………………;

▪ 	DICHIARA di beneficiare di una o più delle seguenti riduzioni della garanzia a corredo dell’offerta ai sensi dell’articolo 106, comma 8, (compilare solo se di interesse) e inserisce le relative certificazioni nella Documentazione amministrativa;
•	30% per il possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000 rilasciata da organismi accreditati, ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000;
•	50% in quanto qualificabile come micro, piccola o media impresa oppure facente parte di un raggruppamento di operatori economici o consorzi ordinari costituiti esclusivamente da micro, piccole e medie imprese,
•	10% per aver presentato una fideiussione, emessa e firmata digitalmente, gestita mediante ricorso a piattaforma ovvero verificabile per via telematica al seguente link …… (indicare il sito internet dell'emittente);
•	10% per il possesso della certificazione UNI ISO 45001.

Norma	Certificazione/marchio posseduti	

		

▪ 	DICHIARA che la garanzia è stata costituita nella forma di … (indicare se cauzione o fideiussione);
▪ 	DICHIARA di aver effettuato le verifiche riguardo la correttezza della garanzia prodotta, secondo le indicazioni di cui al paragrafo 10 del Disciplinare;
▪ 	(eventuale, solo nel caso in cui la garanzia sia rilasciata nella forma di fideiussione) indica il seguente sito internet … o la seguente PEC del garante … o la seguente piattaforma ..., al fine di consentire la verifica di veridicità e autenticità della garanzia da parte della stazione appaltante; 
(Oppure)
•	DICHIARA che la garanzia fideiussoria è gestita in tutte le sue fasi, mediante il ricorso alla piattaforma indicata nel Disciplinare di gara;
 ▪	(eventuale, solo nel caso in cui la garanzia sia rilasciata tramite bonifico) che, in caso di restituzione della garanzia provvisoria costituita tramite bonifico, il relativo versamento dovrà essere effettuato sul conto corrente bancario IBAN n. … intestato a …, presso …;
▪ 	DICHIARA di aver provveduto al pagamento del contributo dovuto in favore dell’Autorità ai sensi dell’articolo 1, comma 65 della legge 23 dicembre 2005, n. 266 a pena di inammissibilità dell’offerta; 
▪ 	DICHIARA di impegnarsi a mantenere valida e vincolante la propria offerta per il periodo previsto nel bando di gara;
▪ 	   ALLEGA la ricevuta di pagamento elettronico dell’imposta di bollo o del bonifico bancario o, in alternativa, indica il        seguente numero seriale della marca da bollo …, producendo copia del contrassegno in formato.pdf. Assume ogni responsabilità in caso di utilizzo plurimo dei contrassegni.

9.	   Assunzione di ulteriori impegni 
DICHIARA, altresì di:
▪ di aver preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, i chiarimenti (quesiti/risposte) resi disponibili mediante la piattaforma;
▪di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara.
▪ (solo per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. 633/1972 e comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge.
SI IMPEGNA a:
▪ 	in caso di aggiudicazione, ad adempiere agli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della Legge 13 agosto 2010 n. 136, così come individuati nella determinazione Anac n.4 del 7 luglio 2011, come da ultimo aggiornata dalla delibera n. 585 del 19 dicembre 2023, anche nei confronti dei subappaltatori e dei subcontraenti della filiera delle imprese. 

10.	Autorizzazioni e ulteriori dichiarazioni ai fini dell’accesso, delle comunicazioni e del trattamento dei dati
▪ 	DICHIARA di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del Regolamento UE 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui agli articoli da 15 a 22 del Regolamento;
•	DICHIARA di prestare il consenso al trattamento dei dati tramite il FVOE, nel rispetto di quanto previsto dal D.lgs. 196 del 30 giugno 2003, ai fini della verifica da parte della stazione appaltante del possesso dei requisiti di cui all’articolo 99 e per le altre finalità previste dal Codice; 
▪ 	DICHIARA che il proprio domicilio digitale presente negli indici di cui agli articoli 6-bis e 6-ter del D.lgs. n. 82/05 è il seguente: _____________________
[per gli operatori economici transfrontalieri] INDICA il seguente domicilio fiscale … e l’indirizzo di servizio elettronico … di recapito certificato qualificato ai sensi del Regolamento eIDAS … e, per le comunicazioni che avvengono a Sistema così come precisato al par. 2.3 del Disciplinare, elegge domicilio nell’apposita area del Sistema ad esso riservata. 
[in alternativa, nel caso in cui l’operatore economico non sia presente nei predetti indici]: DICHIARA di non essere presente negli indici di cui agli articoli 6-bis e 6-ter del D.lgs. n. 82/05, e, pertanto, così come previsto al paragrafo … [indicare il paragrafo 2.3 o il diverso paragrafo di riferimento] del Disciplinare, elegge domicilio digitale per tutte le comunicazioni inerenti alla presente procedura nell’apposita area del Sistema ad esso riservata.
La documentazione presentata in copia viene prodotta ai sensi del decreto legislativo n. 82/05.