Modulo Allegato A	  

Al Magnifico Rettore 

						                      Università degli Studi di Sassari
Area didattica e servizi agli studenti
Ufficio Alta Formazione 

Modulo Allegato A – dichiarazione sostitutiva di certificazione resa ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000) relativamente alla richiesta di ammissione al Master universitario di II livello in “Anatomia ecografica e clinica del volto in medicina estetica”, attivato presso il dipartimento di Scienze Biomediche dell’Università degli Studi di Sassari, per l’a.a 2025/2026, bandito con D.R. 2457, prot. 94737 del 31/07/2025, per l’a.a. 2025/2026.
 
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________________________________________ 
Nato/a a ___________________Provincia (	) il ____________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________Sesso (M) (F) residente in			n.  	
Comune	Provincia (	) Cap 	
Telefono	e mail.  	
CHIEDE
Di essere ammesso alla selezione per l’ammissione al Master universitario di II livello in “Anatomia ecografica e clinica del volto in medicina estetica”, attivato presso il dipartimento di Scienze Biomediche dell’Università degli Studi di Sassari, per l’a.a 2024/2025;
DICHIARA

di non essere a conoscenza di procedimenti penali a suo carico e di non avere riportato condanne penali;
ovvero di essere sottoposto ai seguenti procedimenti penali: ____________________________________________

o di aver riportato le seguenti condanne penali (indicare anche quelle non definitive) _________________________

DICHIARA

Inoltre di possedere uno dei seguenti requisiti di accesso:

SEZIONE 1 – POSSESSO DEI TITOLI DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE (COMPLETARE UNA DELLE SEGUENTI CASELLE):

laurea specialistica/magistrale conseguita a norma dei D.D.M.M. 3 novembre 1999 n. 509 e 22 ottobre 2004 n. 270, ovvero di una laurea conseguita secondo il vecchio ordinamento (antecedente il D.M. 3 novembre 1999 n. 509) ovvero di altro titolo equivalente conseguito all’estero in Medicina e Chirurgia: laurea magistrale (LM-41) ovvero Specialistica (46/S) conseguita in data ____________________ presso l’Ateneo di __________________con votazione _________________________

(indicare in grassetto il titolo posseduto comprensivo di data, luogo e votazione del titolo accademico)

ovvero

 laurea specialistica / magistrale (LM-46) o (52/S) conseguita a norma dei D.D.M.M. 3 novembre 1999 n. 509 e 22 ottobre 2004 n. 270 ovvero laurea conseguita secondo il vecchio ordinamento in Odontoiatria e protesi dentaria (antecedente il D.M. 3 novembre 1999 n. 509) conseguita in data _____________________ presso l’Ateneo di _________________ con votazione _____________________________ 
(indicare in grassetto il titolo posseduto comprensivo di data, luogo e votazione del titolo accademico)

altro titolo equipollente conseguito all’estero. I candidati in possesso di titolo di studio conseguito all’estero dovranno integrare la domanda con la seguente documentazione:
copia legalizzata e conforme all’originale del titolo di studio conseguito;
copia conforme all’originale della dichiarazione di valore;
traduzione legalizzata del titolo di studio. Nel caso in cui il titolo di studio non sia stato dichiarato equivalente al titolo italiano, la Commissione lo valuterà, ai soli fini dell’ammissione.

DICHIARA INOLTRE

Il possesso dei seguenti titoli indicati nell’art. 6 del bando:

voto di laurea (con riferimento al titolo dichiarato per l’ammissione al Master, fino ad un max. di 5 punti 	INDICARE IL VOTO DI LAUREA OVVERO DI DIPLOMA UNIVERSITARIO CONSEGUITO
 …………su 110 – corso di laurea (LS -LM - VO) conseguito in ...... 

tesi di laurea in discipline attinenti alla tematica del Master: fino ad un max. di 10 punti 	INDICARE IL TITOLO DELLA TESI (DA CARICARE INTEGRALMENTE IN UNICO FILE PDF AL MONETO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE) 

Titolo: ……………………………………………………………………………………………..

Master di I e II livello Dottorato di ricerca/, corsi di formazione pertinenti: fino ad un max di 10 punti  

Pubblicazioni, prodotte in copia e/o estratto, in materie attinenti alla tematica del Master, fino ad un max di 5 punti,	Denominazione del corso ovvero del master o dottorato	Conseguito presso 	  data   	
	
1. es. Master di I o II livello/dottorato di ricerca in: .................... 

__________________________________________________

2. es . corso di formazione svolto (indicare denominazione e periodo di svolgimento):  

________________________________________________

Indicare gli estremi della pubblicazione ..............	

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	TOTALE PUNTI PER TITOLI UNIVERSITARI, SCIENTIFICI, CORSI DI FORMAZIONE PERTINENTI E ISCRIZIONE ALBI PROFESSIONALI (MAX. 30 punti):	

NOTE
	Il sottoscritto allega in formato pdf i seguenti atti:
        
1)	Tesi in formato pdf comprensiva di frontespizio (da includere tramite il portale self studenti nella sezione – scheda valutazione titoli 
2)	Autocertificazione titoli per la valutazione – (n.b. tesi e pubblicazioni in unico file pdf).
3)	Copia del documento di riconoscimento in corso di validità.

Luogo e data______________________                                                                                                                                                                   
      FIRMA Il/La Dichiarante _________________________

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, formazione e/o uso di atti falsi di cui all’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere disposta dall’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
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