ALLEGATO A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Al Magnifico Rettore 
dell’Università degli Studi di Sassari 

Il/lasottoscritto/a ______________________________________________________________, nato/a___________________________, il _________________________________, cittadinanza _________________________ residente a ____________________________________, in via _____________________________, telefono______________________, e-mail ______________
iscritto al corso di laurea ____________________________________ presso L’Università degli studi di Sassari, anno di corso _________________________________

CHIEDE 
di essere ammess_ a partecipare all’avviso pubblico per l’assegnazione di contributi economici a favore di studentesse e studenti con patologie oncologiche, nell’ambito del progetto “La magia di Trilly per il sorriso”, intitolato alla memoria della Dott.ssa Andreuccia Pruneddu.

A tal fine allega:
1.	copia del documento di identità in corso di validità e il codice fiscale;
2.	certificazione medica che attesti la patologia oncologica;
3.	quietanze di pagamento numerate relative alle spese previste nell’art. 4 dell’avviso, dettagliate di seguito;
4.	autodichiarazione (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445);
5.	“Protezione dei dati personali”, debitamente sottoscritto.

Elenco delle quietanze di pagamento

Num.	Tipo di documento (scontrino, fattura)	Tipo di spesa	importo EURO	
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TOTALE RICHIESTO		

Luogo e data _____________________	    
							
(firma del/la dichiarante per esteso e leggibile)