Allegato “A”
	
Modello della domanda
   (In carta semplice)
Alla Direttrice del 
Dipartimento Scienze Umanistiche e Sociali Prof.ssa Lucia Cardone

_l_ sottoscritt_ __________________________________ nat_ a _________________________________
il __________________ (prov. di ____) e residente in _____________________________(prov. di ___) via ______________________________ n. _______ Cap. _____________, C.F. _____________________

chiede di essere ammess_ a partecipare alla Procedura comparativa pubblica per titoli e colloquio per l’assegnazione di n. 2 contratti di collaborazione esterna di lavoro autonomo nell’ambito dell’Accordo di collaborazione stipulato con l’Università degli Studi di Ferrara per la realizzazione del progetto “Promuovere Risorse Individuali e Sociali nel Mondo Accademico – Università per il benessere (PRISMA)” - CUP MASTER F53C24000430001 – CUP UOL J53C24001620001 - Spesa finanziata con il contributo del Ministero dell’Università e della ricerca ai sensi dell’avviso D.D. n. 1159 del 23 luglio 2023 - Bando PROBEN, Iniziativa PROBEN_0000002 “Promuovere Risorse Individuali e Sociali nel Mondo Accademico – Università per il benessere” Responsabile scientifica Prof.ssa Patrizia Patrizi 

bandita con Decreto n. ______ Prot. n. ______ del ___________ della Direttrice del Dipartimento di Scienze Umanistiche e Sociali.
A tal fine dichiara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia:
1)	di essere cittadin_ italiano_ (o di uno degli stati membri dell’Unione Europea); 
2)	di godere dei diritti civili e politici (se cittadin_ di stato membro dell’Unione Europea anche nello stato di appartenenza);
3)	di essere iscritt_ nelle liste elettorali del Comune di _________ovvero di non essere iscritt_ nelle liste elettorali, segnalando i motivi ___________;
4)	di essere in possesso del seguente titolo di studio, indicato all’art.2 del bando:

(specificare la denominazione del titolo di studio) ____________________________________________
_________________________________________conseguito in data _____________ presso______________________________________________________

5)	di essere in possesso della Scuola di Specializzazione post-lauream in Psicoterapia previsto dall’art. 2 del bando conseguito in data _____________ presso______________________________________________________;
6)	il possesso dell’Iscrizione all’albo degli Psicologi e annotazione nell'elenco degli psicoterapeuti (ex art.3 L. 56/89) come previsto dall’art. 2 del bando;
7)	il possesso dell’Esperienza lavorativa previsto dall’art. 2 del bando, come meglio specificati nell’allegato B;
8)	 di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti ovvero di avere riportato le seguenti condanne penali:
 _________________ ovvero di essere a conoscenza dei seguenti procedimenti penali in corso ______________________________;
9)	di aver prestato servizio/di prestare servizio presso pubbliche amministrazioni ovvero di non avere prestato/non prestare servizio presso una pubblica amministrazione;
10)	di non essere, ovvero di essere stato destituit_ o dispensat_ dall’impiego presso pubblica amministrazione per persistente, insufficiente rendimento, ovvero dichiarat_ decadut da un impiego statale per aver prodotto documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
11)	di possedere i titoli indicati nell’articolo 3 del bando, come meglio specificati nell’allegato B;
12)	di avere conoscenza della lingua inglese, prevista per il colloquio;
13)	di avere conoscenza dei principali strumenti informatici, prevista per il colloquio; 
14)	di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i candidati di cittadinanza diversa da quella italiana);
15)	non trovarsi in situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse ai sensi della normativa vigente;
16)	di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un docente appartenente al dipartimento o alla struttura che stipula il contratto, ovvero con il Rettore, il Direttore generale, o un componente del Consiglio di amministrazione dell’Ateneo ai sensi dell’art. 18, comma 1 della Legge 240/2021 e dell’art. 28, comma 3 del Codice etico e di comportamento di Ateneo;
17)	di possedere idoneità fisica all’impiego;

di eleggere il proprio domicilio ai fini della procedura in __________________________________ via _____________________________ n° _____ c.a.p _________ tel. _________________________, email ______________________ contatto Skype _____________

_l_ sottoscritt_ si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo.
_l_ sottoscritt_ dichiara, sotto la sua personale responsabilità, che quanto su affermato corrisponde a verità e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalità stabilite nel bando.

_l_ sottoscritt_ allega alla presente domanda:
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Il/La sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto l’Informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi del GDPR (General Data Protection Regulation – Regolamento Europea 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche per quanto riguarda il trattamento dei dati personali) e del D.lgs. 196/2003 (Codice Privacy).

Data ___________									
										   _l_ dichiarante

										________________
          (firma)