Allegato “A”
	
Modello della domanda
   (In carta semplice)
Alla Direttrice del 
Dipartimento Scienze Umanistiche e Sociali Prof.ssa Lucia Cardone

_l_ sottoscritt_ __________________________________ nat_ a _________________________________
il __________________ (prov. di ____) e residente in _____________________________(prov. di ___) via ______________________________ n. _______ Cap. _____________, C.F. _____________________

chiede di essere ammess_ a partecipare alla Procedura comparativa pubblica per titoli e colloquio per l’assegnazione di n. 12 contratti di collaborazione esterna di lavoro autonomo nell’ambito dell’Accordo di collaborazione stipulato con l’Università degli Studi di Ferrara per la realizzazione del progetto “Promuovere Risorse Individuali e Sociali nel Mondo Accademico – Università per il benessere (PRISMA)” - CUP MASTER F53C24000430001 – CUP UOL J53C24001620001 - Spesa finanziata con il contributo del Ministero dell’Università e della ricerca ai sensi dell’avviso D.D. n. 1159 del 23 luglio 2023 - Bando PROBEN, Iniziativa PROBEN_0000002 “Promuovere Risorse Individuali e Sociali nel Mondo Accademico – Università per il benessere” Responsabile scientifica Prof.ssa Patrizia Patrizi

Profilo n.______ 

bandita con Decreto n. ______ Prot. n. ______ del ___________ della Direttrice del Dipartimento di Scienze Umanistiche e Sociali
A tal fine dichiara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia:
1)	di essere cittadin_ italiano_ (o di uno degli stati membri dell’Unione Europea); 
2)	di godere dei diritti civili e politici (se cittadin_ di stato membro dell’Unione Europea anche nello stato di appartenenza);
3)	di essere iscritt_ nelle liste elettorali del Comune di _________ovvero di non essere iscritt_ nelle liste elettorali, segnalando i motivi ___________;
4)	di essere in possesso del seguente titolo di studio – previsto per il profilo prescelto - indicato all’art. 2 del bando:

(specificare la denominazione del titolo di studio) ____________________________________________
_________________________________________conseguito in data _____________ presso______________________________________________________ 

5)	di essere in possesso degli ulteriori requisiti di accesso (da indicare separatamente) - previsti per il profilo prescelto - indicati all’art.2 del bando come meglio specificato nell’allegato B;
6)	 di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti ovvero di avere riportato le seguenti condanne penali:
 _________________ ovvero di essere a conoscenza dei seguenti procedimenti penali in corso ______________________________;
7)	di aver prestato servizio/di prestare servizio presso pubbliche amministrazioni ovvero di non avere prestato/non prestare servizio presso una pubblica amministrazione;
8)	di non essere, ovvero di essere stato destituit_ o dispensat_ dall’impiego presso pubblica amministrazione per persistente, insufficiente rendimento, ovvero dichiarat_ decadut da un impiego statale per aver prodotto documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
9)	di possedere i titoli indicati nell’articolo 3 del bando, come meglio specificati nell’allegato B;
10)	di avere conoscenza della lingua inglese;
11)	di avere conoscenza dei principali strumenti informatici; 
12)	di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i candidati di cittadinanza diversa da quella italiana);
13)	non trovarsi in situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse ai sensi della normativa vigente;
14)	di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un docente appartenente al dipartimento o alla struttura che stipula il contratto, ovvero con il Rettore, il Direttore generale, o un componente del Consiglio di amministrazione dell’Ateneo ai sensi dell’art. 18, comma 1 della Legge 240/2021 e dell’art. 28, comma 3 del Codice etico e di comportamento di Ateneo;
15)	di possedere idoneità fisica all’impiego;

di eleggere il proprio domicilio ai fini della procedura in __________________________________ via _____________________________ n° _____ c.a.p _________ tel. _________________________, email ______________________  contatto Skipe___________

_l_ sottoscritt_ si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo.
_l_ sottoscritt_ dichiara, sotto la sua personale responsabilità, che quanto su affermato corrisponde a verità e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalità stabilite nel bando.

_l_ sottoscritt_ allega alla presente domanda:
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____________________________
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Il/La sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto l’Informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi del GDPR (General Data Protection Regulation – Regolamento Europea 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche per quanto riguarda il trattamento dei dati personali) e del D.lgs. 196/2003 (Codice Privacy).

Data ___________									
										   _l_ dichiarante

										________________
          (firma)