Al Magnifico Rettore 

						                      Università degli Studi di Sassari
Area didattica e servizi agli studenti
Ufficio Alta Formazione 

Modulo Allegato A – dichiarazione sostitutiva di certificazione resa ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000) relativamente alla richiesta di ammissione al Master universitario di II livello in “Gestione, sostenibilità dell’allevamento e benessere animale - Gesaben”, attivato presso il dipartimento di Agraria dell’Università degli Studi di Sassari, per l’a.a 2023/2024, bandito con D.R. n. 1802, prot. 58858 del 12/06/2024, per l’a.a 2023/2024.
 
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________________________________________ 
Nato/a a ___________________Provincia (	) il ____________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________Sesso (M) (F) residente in			n.  	
Comune	Provincia (	) Cap 	
Telefono	e mail.  	
CHIEDE
Di essere ammesso alla selezione per l’ammissione al Master universitario di II livello in “Gestione, sostenibilità dell’allevamento e benessere animale - Gesaben”, attivato presso il dipartimento di Agraria dell’Università degli Studi di Sassari, per l’a.a 2023/2024;
DICHIARA

di non essere a conoscenza di procedimenti penali a suo carico e di non avere riportato condanne penali;
ovvero di essere sottoposto ai seguenti procedimenti penali: ____________________________________________

o di aver riportato le seguenti condanne penali (indicare anche quelle non definitive) _________________________

di far parte del personale in servizio presso l’Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Sardegna “G. Pegreffi” di Sassari con la seguente tipologia contrattuale ________________________ e la seguente attività professionale _________________________  

di essere iscritto al corso di dottorato in _____________________________ e di essere in regola con il pagamento delle tasse di iscrizione   
DICHIARA

Inoltre di possedere uno dei seguenti requisiti di accesso:

SEZIONE 1 – POSSESSO DEI TITOLI DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE (COMPLETARE UNA DELLE SEGUENTI CASELLE):

•	1.1 laurea specialistica (LS) in Scienze e tecnologie agro-zootecniche – (classe 79/S) ovvero laurea magistrale (LM) in Scienze zootecniche e tecnologie animali (classe LM-86), a norma dei D.D.M.M. 3/11/1999 n. 509 e 22/10/2004, n. 270 ovvero il possesso di laurea in Scienze delle produzioni animali, oppure scienze e Tecnologie agrarie oppure scienze e tecnologie delle produzioni animali secondo il vecchio ordinamento antecedente il D.M. 3/11/1999, n. 509, conseguita in data ____________________ presso l’Ateneo di __________________con votazione _________________________

(indicare in grassetto il titolo posseduto comprensivo di data, luogo e votazione del titolo accademico)

•	1.2 laurea specialistica (LS) in Medicina veterinaria – (classe 47/S) ovvero laurea magistrale (LM) in Medicina veterinaria (classe LM-42), a norma dei D.D.M.M. 3/11/1999 n. 509 e 22/10/2004, n. 270 ovvero il possesso di laurea in Medicina veterinaria secondo il vecchio ordinamento antecedente il D.M. 3/11/1999, n. 509, conseguita in data ____________________ presso l’Ateneo di __________________con votazione ___________________

(indicare in grassetto il titolo posseduto comprensivo di data, luogo e votazione del titolo accademico)

•	1.3 altro titolo equipollente conseguito all’estero. I candidati in possesso di titolo di studio conseguito all’estero dovranno integrare la domanda con la seguente documentazione:
copia legalizzata e conforme all’originale del titolo di studio conseguito;
copia conforme all’originale della dichiarazione di valore;
traduzione legalizzata del titolo di studio. Nel caso in cui il titolo di studio non sia stato dichiarato equivalente al titolo italiano, la Commissione lo valuterà, ai soli fini dell’ammissione.

DICHIARA INOLTRE

Il possesso dei seguenti titoli indicati ngli artt. 6, 7 e 8. 6 del bando:

voto di laurea (con riferimento al titolo dichiarato per l’ammissione al Master, fino ad un max. di 5 punti 	INDICARE IL VOTO DI LAUREA OVVERO DI DIPLOMA UNIVERSITARIO CONSEGUITO
 …………su 110 – corso di laurea conseguito in ...... 

tesi di laurea in discipline attinenti alla tematica del Master: fino ad un max. di 5 punti 	INDICARE IL TITOLO DELLA TESI (DA CARICARE INTEGRALMENTE IN UNICO FILE PDF AL MONETO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE) 

Titolo: ……………………………………………………………………………………………..

Dottorato di ricerca/Scuola  specializzazione, corsi di formazione pertinenti, iscrizione albi professionali: fino ad un max di 20 punti     	Denominazione del corso ovvero del master o dottorato	Conseguito presso 	  data   	
	
1. corso di formazione svolto (indicare denominazione e periodo di svolgimento): 

__________________________________________________

2. corso di formazione svolto (indicare denominazione e periodo di svolgimento):  

________________________________________________

n.b. punti 3 e 4 da non compilare per coloro che partecipano alla riserva di posti prevista per i corsisti dei dottorati di ricerca in Scienze Agrarie e Veterinarie.
  
3. Scuola di specializzazione in ............................... conseguito in data ...............presso l’Ateneo di ...........................con la seguente votazione.............................................. 

4. dottorato di ricerca in ............................ conseguito in data ...............presso l’Ateneo di ...........................con la seguente votazione.............................................. 

5 iscrizione all’Ordine professionale di ............................. presso la sede di ...........................................................

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	TOTALE PUNTI PER TITOLI UNIVERSITARI, SCIENTIFICI, CORSI DI FORMAZIONE PERTINENTI E ISCRIZIONE ALBI PROFESSIONALI (MAX. 30 punti):	

NOTE
	Il sottoscritto allega in formato pdf i seguenti atti:
        
1)	Tesi in formato pdf comprensiva di frontespizio (da includere tramite il portale self studenti nella sezione – scheda valutazione titoli 
2)	Autocertificazione titoli per la valutazione – n.b. tesi e pubblicazioni in unico file pdf).
3)	Copia del documento di riconoscimento in corso di validità.

Luogo e data______________________                                                                                                                                                                   
      FIRMA Il/La Dichiarante _________________________

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, formazione e/o uso di atti falsi di cui all’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere disposta dall’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
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