Al Magnifico Rettore 
						                        Università degli Studi di Sassari

DOMANDA DI AMMISSIONE AL PERCORSO UNIVERSITARIO DI FORMAZIONE INIZIALE E ABILITAZIONE DEI DOCENTI DI POSTO COMUNE DELLE SCUOLE SECONDARIE DI PRIMO E SECONDO GRADO A.A. 2023/2024.
PERCORSO 60 - CFU All. 1 al DPCM 4 agosto 2023
DOMANDA AMMISSIONE RISERVA 5%	

(Salvare il file in formato .pdf nominandolo secondo la formula ‘cognome_nome_Riserva5%_classe_di_concorso)

Il/la sottoscritto/a (Cognome) __________________________ (Nome) ________________________________
Nato a _______________________ Prov. ___ il ________ Residente in _______________________________  Prov. ____ Cap _________ Via ___________________________N. _____ Codice fiscale _________________
E-mail __________________________ 	PEC _____________________  	Tel. ___________________
candidato alla selezione per la Classe di concorso _______________________;

Ai fini delle verifiche sul possesso dei requisiti di accesso ai percorsi universitari di formazione iniziale e di abilitazione dei docenti di posto comune delle scuole secondarie di primo e secondo grado, ai sensi degli artt. 46, 47 e 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

•	Di essere titolare di contratti di docenza nell'ambito di percorsi di istruzione e formazione professionale delle regioni:
	Ente di istruzione e formazione professionale	Regione	Anno scolastico	Data inizio e fine contratto	Numero giorni di servizio	
1				Da __/__/____
A __/__/____		
2				Da __/__/____
A __/__/____		
3				Da __/__/____
A __/__/____		
(Aggiungere righe per dichiarare ulteriori contratti)

•	Di essere consapevole che la valutazione dei titoli dichiarati nel “Modulo_req_accesso_titoli_Percorsi_60_CFU_23-24“, ai fini dell’inserimento nella riserva di posti stabilita nella misura del 5% della quota di riserva dei posti autorizzati, ai sensi dell’art. 2, commi 1 e 3 del Decreto del Ministero dell’Università e della Ricerca del 22 aprile 2024, n. 620 sarà effettuata secondo i criteri definiti nell’Allegato A allo stesso DM 620/2024.

Data______________________                                                                                                                                                                   
      FIRMA Il Dichiarante _________________________

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, formazione e/o uso di atti falsi di cui all’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere disposta dall’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
L'Università degli Studi di Sassari (Titolare del Trattamento) informa che il trattamento dei dati personali, raccolti con il presente modulo, è effettuato conformemente al Nuovo Regolamento Generale (UE) 2016/679 per le sole finalità istituzionali e per lo svolgimento dei relativi compiti connessi all'istanza. Informativa e dettagli sono disponibili alla sezione privacy dell'Ateneo, consultabile al link www.uniss.it/protezione-privacy