ALLEGATO “A”
Domanda di Partecipazione al Concorso di Idee
"Inclusione_UNISS: Azioni di supporto per studenti con esigenze speciali"

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e, altresì, consapevole della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 

La/il sottoscritta/o……………………………………………………………….nata/o a……………………………………………………. 
Provincia di……………………………………………………………….residente a………………………………………………………….. in 
via…………………………………………………………………………n…………………………

CHIEDE

di partecipare al Concorso di Idee in qualità di:

Studente universitario del corso di laurea in………………………………………………………………………………………………………. 

Dipartimento di…………………………………………………………………………………….…

dell’Università degli Studi di Sassari;

COMUNICA

 di partecipare singolarmente

 di partecipare in qualità di Associazione studentesca iscritta all’Albo delle associazioni UNISS o “rappresentante” del gruppo di progettazione composto da n……… componenti, tutti studenti universitari alla data di pubblicazione del bando di concorso, come da seguente elenco riportante i dati anagrafici e la condizione di ciascuno dei partecipanti. 

Denominazione dell’Associazione:

…………………………………………………………………………………………………

Componenti del gruppo di progettazione:

Nome…………………………………Cognome………………………………………………

nata/o a ……………………… provincia di ………, nata/o il ………………………………

residente a ……………………. Studente del corso di laurea in …………………….….…

Dipartimento di  …………………………………………………………………………………

dell’Università degli Studi di Sassari;

Nome…………………………………Cognome………………………………………………

nata/o a ……………………… provincia di ………, nata/o il ………………………………

residente a ……………………. Studente del corso di laurea in …………………….….…

Dipartimento di  …………………………………………………………………………………

dell’Università degli Studi di Sassari;

Nome…………………………………Cognome………………………………………………

nata/o a ……………………… provincia di ………, nata/o il ………………………………

residente a ……………………. Studente del corso di laurea in …………………….….…

Dipartimento di  …………………………………………………………………………………

dell’Università degli Studi di Sassari;

Nome…………………………………Cognome………………………………………………

nata/o a ……………………… provincia di ………, nata/o il ………………………………

residente a ……………………. Studente del corso di laurea in …………………….….…

Dipartimento di  …………………………………………………………………………………

dell’Università degli Studi di Sassari;

Nome…………………………………Cognome………………………………………………

nata/o a ……………………… provincia di ………, nata/o il ………………………………

residente a ……………………. Studente del corso di laurea in …………………….….…

Dipartimento di  …………………………………………………………………………………

dell’Università degli Studi di Sassari;

Nome…………………………………Cognome………………………………………………

nata/o a ……………………… provincia di ………, nata/o il ………………………………

residente a ……………………. Studente del corso di laurea in …………………….….…

Dipartimento di  …………………………………………………………………………………

dell’Università degli Studi di Sassari;

(INDICARE EVENTUALI ALTRI COMPONENTI) 

I sopracitati concorrenti indicano il richiedente quale rappresentante del gruppo:

…………………………………………………………………………………

I componenti del gruppo:

1.(Nominativo e Firma) ………………………………………………..
2.(Nominativo e Firma) ………………………………………………..
3.(Nominativo e Firma) ………………………………………………..
4.(Nominativo e Firma) ………………………………………………..
5.(Nominativo e Firma) ………………………………………………..
6.(Nominativo e Firma) ………………………………………………..

Nominativo e indirizzo per invio comunicazioni:

Nome…………………………………Cognome………………………………………………
Tel …………………….e-mail………………………………………………………………....

Lo scrivente acconsente, ai sensi del d.lgs. 196/2003 e del Regolamento generale in materia di protezione dei dati personali (UE/2016/679), al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali.

Si allega, congiuntamente alla presente, fotocopia del documento di identità e del codice fiscale dello scrivente e dei componenti del gruppo (ove costituito).

………………………, li …………………………

Firma 

Dello studente …………………………………

Del rappresentante legale Associazione …………………………………

Del rappresentante del gruppo…………………………………