Al Magnifico Rettore 

						                        Università degli Studi di Sassari
Area didattica e servizi agli studenti
Ufficio Alta Formazione 

Modulo Allegato A – dichiarazione sostitutiva di certificazione resa ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000) relativamente alla richiesta di ammissione al Master universitario di I livello denominato “Management delle lesioni cutanee e delle ferite difficili”, attivato dal Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Farmacia dell’Università degli Studi di Sassari, bandito con D.R. n. 214, prot. 7198 del 30/01/2024, per l’a.a 2023/2024. 
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________________________________________________ 
Nato/a a  	 Provincia (	) il	______________________
Codice Fiscale ___________Sesso (M) (F) residente in			n.  	
Comune	Provincia (	) Cap 	
Telefono	tel./cell.  	_
Email _______________________________________________________________________________________________________________  
CHIEDE
Di essere ammesso alla selezione per l’ammissione al Master universitario di I livello denominato “Management delle lesioni cutanee e delle ferite difficili”, attivato dal Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Farmacia dell’Università degli Studi di Sassari, per l’anno accademico 2023/2024;
DICHIARA

di non essere a conoscenza di procedimenti penali a suo carico e di non avere riportato condanne penali;
ovvero di essere sottoposto ai seguenti procedimenti penali: _______________________________________________________

o di aver riportato le seguenti condanne penali (indicare anche quelle non definitive) ____________________________________

_______________________________________________________________________________________________________ 

DICHIARA

Inoltre di possedere uno dei seguenti requisiti di accesso:

SEZIONE 1 – POSSESSO DEI TITOLI DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE (BARRARE UNA DELLE SEGUENTI CASELLE) :

•	1.1 laurea triennale in Scienze Infermieristiche e ostetriche (L) conseguita a norma del D.D.M.M. 3/11/1999, n. 509 e 22/10/2004, n. 270 (abilitante alla professione sanitaria di infermiere) ovvero laurea specialistica (LS) o magistrale (LM) (classe SNT/01S o LM/SNT/1 in Scienze Infermieristiche e ostetriche (abilitante alla professione sanitaria di infermiere) conseguita a norma dei D.D.M.M. 3 novembre 1999 n. 509 e 22 ottobre 2004, n. 270 conseguita in data ___________________________ presso ____________________________________con votazione _________________________________________________________________

(indicare obbligatoriamente data, luogo e votazione del titolo accademico)

•	1.2 diploma universitario di infermiere o titolo equipollente ai sensi degli artt. 2 e 3 del D.M. n. 739/94, (appartenenti alla professione sanitaria di infermiere di cui alle Leggi 26 febbraio 1999, n. 42 e 10 agosto 2000, n. 251), ritenuto valido, ai sensi dell’art. 1, co. 10 della Legge 8 gennaio 2002, n. 1, (purché in possesso di diploma di scuola secondaria superiore di durata quinquennale) conseguito in data ___________________________ presso __________________________________________con votazione ___________________

(indicare obbligatoriamente data, luogo e votazione del titolo accademico)

•	1.3 laurea specialistica (LS) o magistrale (LM) in Medicina e Chirurgia (classi 46/S o LM/41), conseguita a norma dei D.D.M.M. 3/11/1999 n. 509 e 22/10/2004, n. 270 ovvero il possesso di laurea in Medicina e Chirurgia secondo il vecchio ordinamento antecedente il D.M. 3/11/1999, n. 509, conseguita in data ____________________ presso l’Ateneo di __________________con votazione _________________________

(indicare obbligatoriamente data, luogo e votazione del titolo accademico)

•	1.4 laurea specialistica (LS) o magistrale (LM) in Farmacia o Farmacia Industriale nelle classi 14/S o LM/13, conseguita a norma dei D.D.M.M. 3/11/1999 n. 509 e 22/10/2004, n. 270 ovvero il possesso di laurea in Farmacia, Chimica e Tecnologie Farmaceutiche, conseguita secondo il vecchio ordinamento antecedente il D.M. 3/11/1999, n. 509, conseguita in data ____________________ presso l’Ateneo di ___________con votazione ___________________

(indicare obbligatoriamente data, luogo e votazione del titolo accademico)

•	1.5 altro titolo equipollente conseguito all’estero. I candidati in possesso di titolo di studio conseguito all’estero dovranno integrare la domanda con la seguente documentazione:
copia legalizzata e conforme all’originale del titolo di studio conseguito;
copia conforme all’originale della dichiarazione di valore;
traduzione legalizzata del titolo di studio.
 Nel caso in cui il titolo di studio non sia stato dichiarato equivalente al titolo italiano, la Commissione lo valuterà, ai soli fini dell’ammissione.

DICHIARA INOLTRE

Il possesso dei seguenti titoli indicati nell’art. 6 del bando:

voto di laurea (con riferimento al titolo dichiarato per l’ammissione al Master, fino ad un max. di 5 punti 	INDICARE IL VOTO DI LAUREA OVVERO DI DIPLOMA UNIVERSITARIO CONSEGUITO
 …………su 110 

tesi di laurea in discipline attinenti alla tematica del Master: fino ad un max. di 10 punti 	INDICARE IL TITOLO DELLA TESI (DA CARICARE INTEGRALMENTE IN UNICO FILE PDF AL MONETO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE) 

Titolo: ……………………………………………………………………………………………..

Altri Master Universitari di I e II livello, Dottorati di ricerca, corso di formazione con/senza esame finale pertinenti con le tematiche del Master per il quale si intende partecipare: fino ad un max di 10 punti     	Denominazione del corso ovvero del master o dottorato	Conseguito presso 	     voto 	
	
1. corso di formazione con esame finale svolto nel periodo 

__________________ con votazione ______________

2. corso di formazione con esame finale svolto nel periodo 

__________________ senza esame finale
 
3. master universitario di ........livello in ....................... conseguito in data ...............presso l’Ateneo di ...........................con la seguente votazione.............................................. 

3. dottorato di ricerca in ....................... conseguito in data ...............presso l’Ateneo di ...........................con la seguente votazione.............................................. 

	

________________

_______________ 

	

_______

_______
	
Pubblicazioni prodotte in copia o estratto in materie attinenti alle tematiche del master per il quale si intende partecipare: fino ad un max. di 5 punti   	Titolo	ISBN o ISSN	
	
1.

_______________________________________________
2.

_______________________________________________
3.

_______________________________________________
4.	

__________________

__________________

__________________

	
	TOTALE PUNTI PER TITOLI UNIVERSITARI, SCIENTIFICI, CORSI E ATTIVITA’ DI FORMAZIONE PERTINENTI (MAX. 30 punti):		

NOTE
	Il sottoscritto allega in formato pdf i seguenti atti:
1)	Tesi in formato pdf comprensiva di frontespizio (da includere tramite il portale self studenti nella sezione – scheda valutazione titoli – n.b. tesi e pubblicazioni in unico file pdf). 
2)	n……pubblicazioni scientifiche con ISBN o ISSN attinenti alla e tematiche del master per il quale si concorre (da includere tramite il portale self studenti nella sezione – scheda valutazione titoli – n.b. tesi e pubblicazioni in unico file pdf) .
3)	Copia del documento di riconoscimento in corso di validità.

Luogo e data______________________                                                                                                                                                                   
      FIRMA Il/La Dichiarante _________________________

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, formazione e/o uso di atti falsi di cui all’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere disposta dall’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
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