DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
DELLO STATO DI FAMIGLIA
     (D. Lgs. Del 28 dicembre 2000, n° 445)

_l_ sottoscritt_ _________________________________________ consapevole delle responsabilità penali cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero

DICHIARA
Che il proprio stato di famiglia si compone di:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sassari, lì __________________

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									(Firma del dichiarante)