DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(D.P.R. del 28 dicembre 2000, n° 445)

_l_ sottoscritt_  _________________ consapevole delle responsabilità penali cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero

DICHIARA

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Sassari, lì ______________

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									(Firma del dichiarante)